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1、本章主要内容,第一节 营养风险筛查与营养状况评定；第二节 医院膳食；第三节 肠内肠外营养。,营养风险 指的是与营养因素有关的不良结局参数增加的风险，不良结局参数包括并发症、住院时间和住院费用等。,营养风险筛查,“营养风险”并不是指“发生营养不良风险”。,营养风险筛查 Nutritional Risk Screening（NRS）,临床医师如何发现需要接受营养支持的患者呢？,已有营养不良或有营养风险的患者给予临床营养支持，多数时候可以改善其临床转归，如减少并发症发生，缩短住院时间等。而营养状况正常的患者，若在围手术期接受完全肠外营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。,营养风险筛查（NRS）由临
2、床医生、护士、营养医生等进行的一种决定对患者是否需要制定和实施营养支持计划的快速、简便的筛查方法。,营养风险筛查,Purpose of nutritional screening,To predict the probability of a better or worse outcome due to nutritional factors,and whether nutritional treatment is likely to influence this.Outcome from treatment may be assessed in a number of ways:,NRS现状
3、,Foltz等研究显示，90.2%的医院或机构有营养筛查指南，但不同医院或机构实施的状况不同，其中45.9%使用标准的评估表格，10.6%的医院对所有患者进行评估。Rasmussen等对丹麦857名医务人员的调查发现，77%的调查对象认为患者在入院时应进行营养风险筛查，但真正实施的只有24%；40%的调查对象感到有困难发现患者存在营养风险，同时52%的调查对象认为需要有效的筛查工具。Corish等指出营养风险筛查没能很好的实施是因为缺乏简单而有效的筛查工具，以及由谁来实施营养风险筛查尚未达成共识。,常用营养风险筛查工具,营养不良筛选工具（MUST）简易营养评估（MNA）营养风险指数（NRI）营
4、养风险筛查2002（NRS2002）,ESPEN：NRS 2002,核心证据：循证医学基础128个临床随机对照试验(RCT)。敏感性和特异性优于其他测量工具。,是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估。,step 1：初步筛查four questions,是否有营养风险、程度如何，是否需要营养支持以及预后如何,若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入第二步营养监测，进行营养状态评分。若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。有助于结合患者病情的变化，制定预防性的
5、营养支持计划，减小患者可能的营养风险。,What is the condition now?,Is the condition stable?,Will the condition get worse?,Will the disease process accelerate nutritional deterioration?,step 2：营养状态评分final screening,Score3：制定营养支持计划Score3：暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS。,Nutritional Risk Screening,Is able to distinguish between RC
6、Ts with a positive effect on outcome&those with no positive effect.Is able to select patients who will have benefit from nutrition support.,NRS 2002 在国际的应用,2002年以后,丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明，NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重
7、水肿等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平(35g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。,NRS 2002 在中国的应用,2004年，陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者。,NRS
8、 2002的优势,是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。,NRS 2002的不足,当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。,其他NRS工具ASPEN：SGA(Subjective Global Assessment),主观全面评定法内容：详细病史、身体评估参数优势：能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者。（不同住院患者的前瞻性研究）局限性：更多反映疾病状况，而非营养状况；不易区
9、分轻度营养不足，不能很好体现急性营养状况；需经过培训才能保持结果的敏感性和特异性。,MNA(Mini Nutrition Assessment),微型营养评定特点：快速、简单、易操作。优势：比SGA更适合于发现65岁的严重营养不足患者；同时适用于住院患者和家庭护理患者。不足：是否能够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实内外科老年住院患者MNA的评分与患者临床结局的关系。,BSPEN:MUST(Malnutrition Universal Screening Tool),营养不良通用筛查工具特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、不同专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。优势：可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年患者，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。,小结：,营养风险筛查和营养评估是识别患者营养问题，判断其是否需要营养干预的重要手段。营养风险筛查的工具虽然有多种，但各种方法均有其特点和不足。在临床营养风险筛查时，应根据所需筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。,谢谢大家的聆听！,
