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1、-,1,压力性损伤的预防与护理,石家庄市第一医院ICU-范东杰,-,2,大家一起来分辨,-,3,-,4,概 要,1.NPUAP压疮更新内容及概念为什么要关注压力性损伤压力性损伤的形成与诱因压力性损伤各期特点及治疗原则压力性损伤如何预防与护理压力性损伤病例书写与上报流程目前我科存在的压力性损伤护理问题,-,5,2016.4.13 发布,NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新,-,6,-,7,最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：,-,8,为何要关注压疮？,-,9,压力性损伤的形成与诱因有哪些？,-,10,压力性损伤的形成,局部组织因长期受压力的压迫,局部血管
2、受压,血流受阻，细胞缺血,组织供应氧及营养缺乏,局部的细胞坏死溃疡,局部高压力,长期缺血,压力性损伤,-,11,压力性损伤的危险因素,外源性因素,压 力,摩擦力,剪切力,潮 湿,-,12,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,-,13,内源性因素,压力性损伤的危险因素,-,14,压力性损伤的不同分期与治疗原则,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部组织损伤期,-,15,1期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。,治疗原则:去除危险因素减压避免发展,-,16,I期压疮
3、防治目标,改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。维持适宜温度。,可选择敷料：赛肤润水胶体敷料泡沫敷料,-,17,2期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,治疗原则:保护皮肤预防感染,-,18,2期压力性损伤的治疗,未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：可
4、用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎,可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）,-,19,3期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。,治疗原则:清洁创面 预防感染，促进愈合,-,20,4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。,治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合,-,21,不可分
5、期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,治疗原则:没有红、肿、浮动 或渗出的保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,必须清创后才能准确分期,-,22,深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。不能使用深部组织压力性
6、损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。,-,23,压力性损伤该如何预防与护理,-,24,压力性损伤的评分方法,目前国际上常用的评分方法有Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表，总分623分，1518低危 1314中危 12分高危 9分极高危12分高危患者，填写压疮高危风险申报单病情平稳每周评估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。,-,25,压力性损伤的预防要点,A、风险评估,-,26,B、皮肤护理,-,27,c补充营养，保证营养均衡,确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用
7、口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给肠内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。,-,28,D、调整体位和移动,-,29,E、患者教育,-,30,五种预防压力性损伤的方法,如何预防压力性损伤呢？,-,31,压力减除,气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节 肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式,-,32,潮湿的预防措施,1.温水清洗会阴及肛周病擦干2.喷洒造口粉和皮肤保护膜3.用纯棉的布垫和皮肤接触4.用尿不湿 和透气性好的护理垫5.用氧气持续吹干 保持干燥清洁,-,33,压疮上报和书写规范,1.院前压疮；在住院前产
8、生的压疮，也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字，并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施，需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。2.院内压疮：住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。3.院内产生的压疮，主任护士上报，医院综合质量安全（不良）事件管理系统，填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话通知护理部。4.院前和院内压疮，在患者出院时均进行评估并填写转归情况。5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录；部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍，渗夜量等。6.有敷料覆盖的，描述敷料覆盖，固定情况及有
9、无渗出等。,-,34,目前我们科室在压疮预防管理方面的问题,1、病情危重2、留置管路多，引流管对皮肤的影响3、被动体位4、循环衰竭导致的水电解质紊乱5、大量抗生素使用导致菌群失调6、大小便失禁漏尿对皮肤问题7、药物外渗对皮肤的影响8、约束带对人体肢体的影响9,气垫床气体不足或气体过足,-,35,讨 论,压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。,-,36,结 论,压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质的提升，除了在职教育外，照顾病患人员能落实于临床才是最重要的，唯有确实执行评估及预防措施，才能达到最大的效果。,-,37,谢 谢！,
