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1、,呼吸机波形识别,1,.,呼吸机波形识别监测、指导,监测：参数 压力、流速和容积的 变化曲线以及各 种呼吸环,指导调节：参数、模式是否合适人机对抗 气道阻塞 漏气 评估效果 支气管扩张剂的疗效 呼吸机与患者作功,2,有效的机械通气目的:a.能维持动脉血气/血 pH 的基本要求 b.无气压伤、容积伤或肺泡伤 c.患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用.d.患者呼吸肌得到适当的休息和康复.,3,1.流量-时间曲线(F-T curve),A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波,各种吸、呼气流量波形,4,F.50%递减波 G.50%递增波 H.调整正弦波
2、,5,指令通气过程中有自主呼吸,1.1 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸,6,1.2 评估吸气时间,A是吸气末流速巳降至0 说明吸气时间合适且稍长,在VCV 中设置了”摒气时间”.(注意在PCV 无吸气后摒气时间).B的吸气末流速突然降至0 说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens)巳达标,切换为呼气.只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,7,1.3 从吸气流速检查有泄漏,8,1.4 根据吸气流速调节呼气灵敏度,当吸气流速降至原峰流速1025%或实际吸气流速降至10 升/分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).
3、,9,1.5 Esens 的作用,10,1.6 初步判断支气管情况和主动或被动呼气,11,1.7 判断有无内源性呼气末正压的存在,吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起 PEEPi.注意图中的A,B 和C,其突然降至0 时呼气流速高低不一,B 最高,依次为A,C.实测PEEPi 压力大小也与波形相符合.,12,1.8 评估支气管扩张剂的疗效,A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0 的时间.图右侧治疗后呼气峰流速A 增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况
4、改善.另可监测PEEP i有无改善作为佐证.,13,2.压力-时间曲线,14,A 至B 点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻力,A 至B的压力差(P)等于气道粘性阻力和流速之乘积(P=RF)与B 至C 点压力曲线的平行的斜率线(即A-D),其P=VtErs(肺弹性阻力),Ers=1/C 即静态顺应性的倒数,Ers=VT/Cstat).C 点后压力快速下降至D 点,其下降速度与从A 上升至B 点速度相等.C 至D 点的压力差主要是由气管插管的内径所决定,内径越小C-D 压差越大.,15,Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Incr
5、eased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),反映气道阻力Increased Airway Resistance,16,2.1 平均气道压,平均气道压(MAP)在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关(即气体交换),曲线下的面积,图中A-B 为吸气时间,B-C 为呼气时间,PIP=吸气峰压,呼吸基线=0 或PEEP.一般平均气道压=10-15cmH2O,不大于30cmH2O.,17,2.2 调节峰流速(即调整吸/呼比),18,2.3 调节压力上升时间(压力上升斜率或梯度),压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需
6、的时间,事实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小,使达到预设压力的时间缩短或延长.,19,3.压力-容积环(P-V loop),P(气道)=气体流量气道粘性阻力;P(肺泡)=潮气量肺泡弹性阻力；斜率反映呼吸系统顺应性；a=PEEP，b=气道峰压，c=平台压,20,3.1 自主呼吸(SPONT)的P-V 环,21,3.2 辅助通气(AMV)的P-V 环,22,3.3 插管内径对P-V 环的影响,23,3.4 吸气流速大小对P-V 环的影响,24,3.5 PSV 时Paw-V 环与Ptrach-V 环的差别,顺时钟,25,3.6 阻力改变时的P-V 环,流速恒定的,若阻力改变,而P-V 环的上升肢(吸
7、气肢)徒直度不变,呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低.靠近X轴-阻力增加,26,3.7 顺应性改变的P-V 环,吸气上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化，虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加,因为容积未变但压力有所减少，靠近X轴顺应性下降,27,3.8 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,28,VCV 时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP 和设定避免气压伤或高容积伤的通气参数 方法:a)使用镇静剂+肌松剂；b)频率 6-8 次/分,吸/比=1:2；c)潮气量为0.8-1.0 升/次.发现a点：PEEPi，在a处压力再加上2-4 cmH2O 为最佳PEEP(40%检测
8、不到a,尤其是肺实变ARDS)观察b点(即笫二拐点UIP),在此点压力增加但潮气量增加少,即为肺过度扩张点,VCV 时UIP 呈鸭嘴样.故各通气参数应选择低于b点(UIP)时的理想气道压力和潮气量等参数.,29,3.9 P-V 环反映肺过复膨张部分,30,3.10 呼吸机流速设置不够的P-V 环,31,自主呼吸在纵轴左侧负压启动，提示吸气触发流速大于呼吸机的流速，未提供适当的流量，P-V环呈8 字形，说明吸气有力，在本例中吸气负压达 10cmH2O 时才辅以正压吸气,且呼气肢突然下降至零，也说明病人吸气用力，在此时需立即调整呼吸机的吸气流速，以免人机对抗.,32,思考：插管过深P-V什么样？,
9、33,34,3.11 肌肉松弘不足的P-V 环,开始时有负压折返,吸气过程压力有回降否再上升,提示呼吸机供气流量不足或病人吸气有力,结合临床即可判断.,35,3.12 Sigh 呼吸所引起Paw 增加的P-V 环,Sigh 呼吸通常是Vt2,容积增加一倍,吸气肢随着潮气量增加,压力也增加,但不成倍数(非线性),气道压力上升呈指数样增加,导致高气道压力.另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环.环的吸气肢和呼气肢之间压力差显著增加（肚大）,说明气道阻力增加.,36,增加PEEP，在P-V 环上的效应？,37,38,左侧:虚线图为PEEP=0,实线图PEEP=4，右侧图为同一病例PEEP增至8,注
10、意与左图比较P-V 环的第一拐点右移而消失,说明陷闭的小支气管巳开放,而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.潮气量基本无改变.在P-V 环上监测PEEP 效应建议使用CMV 模式,并以顺应性作为指标,在同样参数下取顺应性为最大时的PEEP为最佳PEEP,39,3.13 严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V 环,40,4.流速-容积曲线(F-V curve),41,关键是呼气峰流速的大小及回复至0 的呼气肢是否发生凹陷状,凹陷状越厉害说明小气道有阻塞.,42,4.1 考核支气管扩张剂的疗效,43,4.2 F-V 曲线反映有PEEPi,44,4.3 F-V 曲线呼气末未封闭,呼气末有漏气,45,管路积水时：全呼吸周期锯齿波 自主呼吸判断,46,切磋,熟能生巧，多用，多观察 入门-掌握3类典型病人的模式和参数设置 全麻术后（呼吸替代，模拟正常静息时呼吸）COPD（缺氧伴CO2潴留）ARDS（极为缺氧）波形识别-呼吸功能监测 模拟气道阻力高、肺顺应性下降等观察波形,47,Thanks！,48,
