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1、急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则NSTE-ACS诊治解读（意见征集稿）,急性冠脉综合征（ACS）临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,UA诊断标准,注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重
2、的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南,新指南令人瞩目的改变：使用NSTE-ACS新标题，替代了UA和NSTEMI,The new title,“NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,”emphasizes the continuum between UA and NSTEMI.At presentation,patients with UA and NSTEMI can be indistinguishable and are
3、therefore considered together in this CPG.,新标题“NSTE-ACS”，强调UA和NSTEMI病理机制的连续性。事实上，在当前临床中，UA和NSTEMI表现无异，难于区分。,Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌坏死标记物阴性的ACS越来越罕见,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical p
4、resentations are similar but vary in severity.The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers.However,with the increasing sensitivity of troponin assays,biomarker-negative ACS(i.e.,UA
5、)is becoming rarer.,UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS（如，UA）越来越罕见。,Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.,2013 Circulation杂志曾发表综述：不稳定心绞痛（UA）：该唱起挽歌了？,使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn），逐步减少了无MI的NSTE-
6、ACS的患者，即不稳定心绞痛（UA）患者的诊断。在2008-2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称“过去许多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（MI）”,Braunwald E 127:2452-2457,回顾性研究提示，NSTE-ACS预后风险不容忽视！30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者,T波倒置：1.7%,ST段压低：5.1%,ST段抬高：5.1%,ST段先抬高后压低：6.6%,不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较,T波倒置：3.4%,ST段压低：8.9%,ST段抬高：6.8%,ST段先抬高后压低：9.1%,随机后时间（天）,随机后时间（天）,发病
7、后30天,发病后6个月,回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。,Saronitto S,et al.JAMA.1999;281(8):707-13.,死亡率（%）,死亡率（%）,前瞻性EPICOR-Asia同样证实：亚洲NSTE-ACS患者1年总血栓事件*率显著高于STEMI患者,Yong Huo,et al.ESC 2014 poster.,8个亚洲国家或地区，入选12922例ACS患者，其中中国8214例。主要目的是描述亚洲国家
8、实际情况下ACS住院患者的短期和长期抗栓治疗及管理模式。,*总血栓事件包括STEMI、NSTEMI、UA、原发性缺血性卒中和肺栓塞,5.1.1NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根
9、据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA,et al.B
10、MJ.2006;333:1091.AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS常用风险积分系统,TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、
11、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。,BM J.2006;online,38985.646481.55,GRACE评分模型,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院C
12、ABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,GRACE 评分（住院期）,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,手工计算得分最终确定死亡风险,GRACE 评分（出院至6个月）,手工计算得分最终确定死亡风险,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,治疗方案选择及依据,到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌
13、证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。,到达医院后立即使用药物,他汀类药物：NSTE-
14、ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB,治疗方案选择及依据,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式
15、。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗,冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、
16、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,治疗方案选择及依据,保守治疗,对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,急性期ACS的病理生理基础,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.Pollack CV Jr,Goldberg AD.
17、J Emerg Med.2008;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.200
18、9;63(10):1509-15.,*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,健康教育,遵循规范及时诊治分层施治规范方案二级预防,小结,谢 谢,
