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1、老年病科教学查访冠心病 心绞痛,1,.,教学目的和要求：一、掌握冠心病 心绞痛的分类及临床表现二、掌握冠心病 心绞痛的诊断、鉴别诊断三、掌握稳定型心绞痛稳定期及发作期的治疗四、培养学生的临床诊断思路五、掌握冠心病患者由社区门诊转诊至上级医院的指征,2,.,病情简介基本信息：张志国，男,70岁，体重70kg主诉：胸闷、气短、胸骨后疼痛半年现病史：患者近半年反复出现胸闷、气短，胸骨后疼痛，伴有心慌，每次持续时间1分钟，诱因多为情绪激动或快速行走后，休息后可缓解，未系统治疗，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，为求进一步诊治来我院，以“胸前区疼痛待查-冠心病，心绞痛？甲减”收入我科。患者自发病
2、以来无发热、寒战，无呼吸困难，无腹胀、腹痛，无头痛，无抽搐、晕厥。饮食、睡眠、二便正常。,3,.,既往史:甲状腺功能减退病史5年，现口服优甲乐50ug/日治疗，手术史：10年前因右侧疝气行手术治疗。个人史：吸烟史30年，平均30支/日戒烟：10年，偶有饮酒，戒酒10年。家族史：否认家族遗传性疾 病史过敏史：无,4,.,查体：体温：36.3 脉搏：70次/分 呼吸：19次/分 血压：130/90mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，神经系统未见异常。辅助检查：ECG：心电图大致正常。,5
3、,.,入院诊断：1、冠心病 心绞痛？2、甲状腺功能减退,6,.,入院后检查回报：化验结果回报：心肌酶：天门冬氨酸氨基转移酶:13U/L 肌红蛋白:24.45ng/ml;高敏肌钙蛋白T:0.008ng/mL;血脂：甘油三酯:1.71mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇:0.94mmol/L;载脂蛋白AI:0.98g/L;余血尿分析、生化各项未见明显异常实验室检查回报：胸部X线片：主动脉硬化。心脏彩超结果回报：二尖瓣、三尖瓣少量返流 主动脉硬化 左室舒张功能减退冠脉CT结果回报：右冠近段、左主干、左冠前降支近段斑块形成伴血管腔重度狭窄（右冠近段血管腔狭窄接近闭塞）。右冠中远段、左冠前降支中段、第二对角
4、支、回旋支多发斑块形成伴血管腔轻度狭窄。,7,.,主要治疗药物1、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林、硫酸 氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠；2、控制心率，降低心肌耗氧：酒石酸酸美托洛尔（倍他乐克）；3、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯、尼可地尔；4、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙；5、改善心室重构：卡托普利；6、给予左旋甲状腺素钠替代治疗。,8,.,治疗过程：1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po+低分子肝素钠0.4ml q12h iH 药学监护点：阿司匹林（拜阿司匹
5、灵肠溶片）拜阿司匹灵 肠溶片在饭前用适量水整片送服，注意胃肠 道反应 低分子肝素钠注射部位瘀点、瘀斑，一般几 天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引 起坏疽。双联抗血小板+抗凝治疗，注意出血倾向,9,.,治疗过程：2、硝酸异山梨酯10mg 每日一次,10,.,3、控制心率，降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔（倍 他乐克缓释片）6.25mg bid po 药学监护点：注意心率变化，避免静息时心率小于60次/分4、强化降脂，稳定斑块：辛伐他汀20mg qn po 药学监护点：使用时注意患者肝功能，升高超过正常值3倍 时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽 筋等肌肉症状，当CK升高超过正常上限5倍 时应
6、停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。,11,.,5、改善心室重构：卡托普利6.25mg qd po 药学监护点：注意咳嗽的ADR，特点为持续性和停药后消 失，若不耐受，更换为ARB类；若出现面 部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即 停药；注意血钾及血肌酐水平。,12,.,治疗效果：经过3天用药后，患者活动后出现心前区不适，给予单硝酸异山梨酯10mg po扩张血管，改善心绞痛症状。药学监护点：清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管 可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。,13,.,下一步诊疗计划：1、继续观察心前区疼痛发作程度、频率、时限的变化，观察症状改善程度2、避免情绪激动，建议患者行冠
7、脉造影检查，必要时行冠脉支架置入术或左主干冠状动脉搭桥术。,14,.,冠状动脉粥样硬化性心脏病一概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：至冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。二分型：急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CDA）1、急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）及猝死2、慢性冠脉病（CDA）：包括稳定型心绞痛、冠脉正常心绞痛（X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。,15,.,心绞痛分类：1、稳定型心绞痛2、不稳定型
8、心绞痛,16,.,稳定型心绞痛稳定型心绞痛：是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时的缺血特点：阵发性发作、前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失。男性多于女性，多数40岁以上，常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等,17,.,病理病机：病理：发作之前常有血压增高、心率增快、肺动脉压和费毛细血管压增高，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒
9、张功能障碍的变化，左心室可呈收缩不协调或部分室壁收缩减弱。病机：当冠状动脉供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,18,.,临床表现,一、症状：部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围大约有拳头或 手掌大小，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧 性质：心绞痛往往 不是真正的疼痛，而是紧缩感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感或胸憋、胸闷，部分患者只描述为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟至数十分钟 诱发因素：与劳力或情绪激动有关，如走快路、
10、爬坡时诱发，多发生在劳力当时而不是之后 缓解方式：停下休息或舌下含服硝酸甘油症状可在1-5分钟迅速缓解,19,.,体征：,平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。,20,.,实验室和其他检查：,（一）心脏X检查：可无异常发现，如伴有缺血性心肌病可见心影增大、肺充血。（二）心电图检查：1、静息心电图 2、心绞痛发作时心电图 3、心电图负荷试验 4、心电图连续动态监测（三）放射性核素检查（四）冠状动脉造影（五）其他检查：CTA、MRI、血管镜检查、冠状动
11、脉内超声显像,21,.,诊断：,1、根据典型心绞痛的发作特点和体征；2、含有硝酸甘油后缓解；3、结合年龄和存在冠心病危险因素；4、除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。,22,.,鉴别诊断：,（一）急性心肌梗死（二）其他疾病引起的心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥（三）肋间神经痛和肋软骨炎（四）心脏神经症（五）不典型疼痛：反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等,23,.,心绞痛严重程度分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级,I级：一般体力活动（步行或登楼）不受限，仅在强、快或者用力时发生心绞痛。
12、II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下步行200米以上或登楼一层以上受限。III级：一般体力活动明显受限，一般情况下步行200米，或登楼一层引起心绞痛。IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛,24,.,治疗：,（一）发作时的治疗：1、休息2、药物治疗：阿司匹林 他汀类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（二）缓解期治疗：1、药物治疗：受体阻滞剂 硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油 钙通道拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓 曲美他嗪 中医中药 其他治疗：增强型体外反搏治疗、有心衰用洋地黄,25,.,治疗：,2、介入治疗：PT
13、CA、PCI3、外科手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植术 适应症：左主干狭窄50%左前降支、回旋支近端狭窄70%3支病变，EF50%稳定型心绞痛药物治疗效果不佳，影响生 活及工作 严重室性心律失常班左主干或三支病变 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常4、运动疗法,26,.,不稳定心绞痛,发病机制：冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血加重。,27,.,不稳定心绞痛,临床表现：疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有下列特点之一：1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加
14、重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2、1个月之内新发生心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、变异型心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高4、继发性不稳定心绞痛：贫血、感染、甲亢、心律失常等。,28,.,不稳定心绞痛,危险分组：低危组、中危组、高危组1、低危组：新发或原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSIII级或IV级，发作时ST段下移1mm，持续时间0.2mV，或有病理性Q波3、高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV）新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间20分钟,29,.,鉴别诊断：,主要与非ST段抬高型心
15、肌梗死鉴别：相同点：两者同属于ST段不抬高的ACS，具有相同的病理改变，发作时心电图差别不大，均无ST段抬高（变异型心绞痛除外），在临床表现上相似。不同点：1、NSTEMI胸痛更严重，持续时间更长 2、心肌酶谱变化：NSTEMI：CK-MB正常上限的2倍（肌钙蛋白可 阴性或阳性）UA：CK-MB正常上限的2倍,30,.,不稳定心绞痛,治疗：一、一般处理：卧床休息1-3天，呼吸困难及发绀给予吸氧，维持SPO290%；烦躁、剧痛给予吗啡5-10mg皮下注射；如有必要重复检测心肌坏死标记物；及早使用他汀类药物二、缓解疼痛：硝酸酯类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类拮抗剂、变异型心绞痛应用钙通道拮抗剂效果
16、好三、抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素四、其他：冠脉造影、PCI,31,.,诊断思维的程序：,发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛 心肌梗死与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病吞咽诱发：多见于是关机纵隔疾病运动后减轻：多见于心脏神经症,32,.,诊断思维的程序疼痛的部位和放射部位疼痛的性质疼痛诱发的因素疼痛的时限疼痛缓解的因素疼痛的伴随症状,33,.,诊断思维的程序：,疼痛的部位和放射部位疼痛的性质疼痛诱发因素疼痛的时限疼痛的伴随症状,34,.,诊断思维的程序：,持续性疼痛阵发性发作性疼痛刀割样疼痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛,35,.,转诊指征：,1、首
17、次发生心绞痛2、上次发现的陈旧性心肌梗死3、发作较前频繁、持续时间延长、活动耐量下降的稳定型心绞痛患者4、需要调整药物治疗方案或需要进一步检查的稳定型心绞痛患者5、无典型胸痛发作，但心电图有ST-T动态改变6、确诊、高度怀疑或不能排除急性冠脉综合征的患者7、考虑血运重建的患者8、新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭,36,.,参考文献：,内科学第8版 葛均波、徐永健 北京：人民卫生出版 社 2013全科医生概论祝墡珠 北京：人民卫生出版社 2013全科医师心血管病学郭继鸿 北京：人民军医出版社 2012中华心血管病杂志中华医学会心血管病分会，不稳定 心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断 与治疗指南，2007,35（4）：295-304,37,.,谢谢！,38,.,
