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1、肿瘤晚期患者医院-家庭舒缓疗护模式的构建,1,正式稿件,舒缓疗护 定义,舒缓疗护是指以患者为中心的症状缓解治疗和身体照护,针对无法治愈疾病的患者最后阶段,提供积极的疼痛控制,并最大程度地缓解其他不适症状,使患者尽可能获得舒适的生活,在宁静而安详的环境中有尊严地死亡。舒缓疗护(Palliative care)目的：提高生活质量联合国：享有舒缓疗护服务是人的一项基本权利，被视为国家和社会进步的标志。,2,正式稿件,舒缓疗护发展历程,现代意义的临终关怀始于20世纪60年代,英国的桑德斯博士将护理学和医学、社会学等结合起来，用临终关怀的知识积极地为临终病人服务并于1967 年在英国伦敦创办了世界上第一
2、座临终关怀护理院之后，美国、法国、加拿大及日本和韩国等60多个国家和地区相继开展临终关怀服务。历经近半个世纪发展，临终关怀服务逐渐成为一门新兴交叉学科-临终关怀学,3,正式稿件,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea c
3、ommodo consequat.,4,正式稿件,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,5,正式稿件,上海市政府年度实事工程之一,上海市社区卫生服务中心临终关怀科建设与管理指南,6
4、,正式稿件,恶性肿瘤 背景介绍,随着世界人口老龄化趋势的日益加剧,恶性肿瘤成为了威胁人们身体健康的重要公共卫生问题。2011年美国癌症协会(ACS)统计数据显示,2008年全球癌症新发病例数为1 270万,癌症死亡病例数为760万。我国国内居民的首要死亡原因主要是恶性肿瘤,近几年病死率明显有上升的趋势。对于晚期恶性肿瘤患者来说,患者不但承担着昂贵的医疗费用,同时也降低了生活质量,为了避免医疗资源的浪费,减少患者及其家庭的经济负担,减轻疾病带来的痛苦,临终关怀工作任重而道远,也成为恶性肿瘤患者迫切需要解决的问题。,7,正式稿件,中文文献,8,正式稿件,中文文献,9,正式稿件,目的、方法,目的 了
5、解上海市20家社区卫生服务中心的舒缓疗护服务开展现况,发现问题,并寻求解决途径。方法 采用自行设计的上海市社区舒缓疗护(临终关怀)服务开展情况调查问卷对20家社区卫生服务中心进行调查。由各中心舒缓疗护病房负责人填写。,10,正式稿件,发展现状,目前,上海市社区卫生服务机构开展服务的模式包括机构住院和居家服务两种2机构住院：这种服务模式也让居民就诊更便捷。如晚期肿瘤患者,在病情较严重、存在明显症状、病情反复变化时,可选择就近住院治疗;居家服务：在病情较稳定时,可选择安宁舒缓疗护上门服务,满足了居民的卫生服务需求。,11,正式稿件,影响因素,安宁舒缓疗护服务的推进和发展,在很大程度上取决于以下3个
6、方面:(1)恶性肿瘤发病率和死亡率日渐升高,晚期恶性肿瘤患者的服务需求较大。(2)政府对安宁舒缓疗护服务的重视程度较高。(3)媒体的宣传报道。媒体的宣传报道打破了居民的传统观念,使安宁舒缓疗护工作更容易开展。,12,正式稿件,尚存问题,1.生存期评估准确性较差。社区卫生服务机构舒缓疗护病房应收治生存期1个月的患者。但社区卫生服务机构对患者生存期的评估技术水平较低,尚需在实践中探索、完善。2.转诊制度不够完善。服务模式：机构住院、居家服务,13,正式稿件,对策建议,(1)继续推进舒缓疗护服务的社区建设。舒缓疗护服务以护理而不是积极治疗为核心,其病房建设未必适宜在所有医疗机构开展。例如,三级综合医
7、院的医疗服务主要针对疑难杂症,大规模开设舒缓疗护病房会占据本已有限的医疗资源;而社区卫生服务机构具有环境熟悉、收费较低、便于探视等优势,可以较好地解决患者及其家属的心理失衡和经济负担等问题。,14,正式稿件,对策建议,(2)以居家为主体,打通转诊机制,注重构建服务网络体系。探索形成社区肿瘤条块、家庭病床、舒缓疗护门诊及机构病房“四位一体”的工作模式,以及社区居家、机构病房及家庭病床“三床联动”的机制,从而为患者提供畅通的转诊服务。,15,正式稿件,对策建议,(3)加强社区卫生服务机构舒缓疗护服务的行业管理标准建设,对从业人员、医技应用等要素进行评估和准入,进一步规范安宁舒缓疗护服务的秩序和服务
8、行为。(4)加大制度建设和培训教育力度,逐步形成舒缓疗护服务队伍。(5)加强宣传报道,开展优逝教育,普及舒缓疗护服务的相关理念。,16,正式稿件,17,正式稿件,舒缓疗护的内容,止痛,01,生活及症状护理,02,做好患者及家属的心理护理,03,对临终患者及家属的死亡教育,04,为患者及家属提供居丧照护,05,18,正式稿件,1.止痛控制晚期肿瘤患者的疼痛是舒缓疗护的重要内容之一。严格遵循世卫组织三阶梯止痛方案，密切观察药物疗效及不良反应做好健康宣教，通过使用药物、心理指导、精神支持等多种手段减轻晚期肿瘤疼痛，从而提高患者的生存质量。,2.生活及症状护理尊重临终患者的个人隐私及生活方式，定期给予
9、生活护理，如更换衣被、身体清洁，及时清理排泄物，促进舒适饮食：按照临终患者口味喜好和营养的需要制定合理的营养餐计划。,舒缓疗护的内容,19,正式稿件,3.做好患者及家属的心理护理研究显示：临终患者亲属存在更严重的心理应激反应和焦虑抑郁情绪。直接影响到临终患者的生活质量。,4.对临终患者及家属的死亡教育帮助濒死患者克服对死亡的恐惧帮助临终患者家属减轻悲痛程度，缩短悲痛过程,舒缓疗护的内容,5为患者及家属提供居丧照护依据患者及家属的意愿协助家属为患者进行尸体的料理服务。,20,正式稿件,舒缓疗护的场所,目前我国恶性晚期肿瘤患者临终关怀的主要场所大多在专门的临终关怀医院、综合性医院、社区医院、及患者
10、家中。社区卫生服务中心居家舒缓疗护费用明显降低、治疗后抑郁和焦虑有轻度缓解。应充分尊重患者及家属的意愿，达到死者安然、生者无憾的目的。,21,正式稿件,舒缓疗护的意义,与常规的医院护理相比，舒缓疗护能较大程度地提高临终癌症患者的生存质量为晚期肿瘤患者开展舒缓疗护虽然不能增加患者的生存期,但是可以缓解晚期肿瘤患者的临床症状,增强患者对临终生理、心理的适应能力,减少临终患者的痛苦,增加患者的舒适程度,同时舒缓疗护给予患者家属精神上的支持,帮助家属缓解痛苦情绪。,22,正式稿件,舒缓疗护存在的问题,临终关怀引入中国至今已接近30年,虽在一些大中城市有了一定程度的开展,但总体进展缓慢,覆盖率低;究其原
11、因,主要是由于政府责任主体的缺位和临终关怀相关制度的空白11。1.我国医护人员的临终关怀专业素质有待提高，对临终关怀的认知不足。2.临终关怀服务缺乏法制依据及法律支持。3.还需加强舒缓疗护的宣传力度。使舒缓疗护从服务机构、服务范围、服务对象等方面得到健康有序的发展14。,23,正式稿件,总结,在我国人口日益老龄化、癌症日益成为死亡的主要因素的时代,对于癌症晚期患者及其家属,帮助他们树立正确的死亡观,在有限的时间内使减轻痛苦,提高生命质量,安度余生,这是贯穿临终关怀全过程的重要工作之一,也是医学面临的新问题。与日益增长的社会需求相比,中国目前舒缓疗护的发展明显滞后,大力发展舒缓疗护事业已是迫在眉
12、睫。舒缓疗护是一项艰巨的工作任务,作为一种社会文化现象,可弥补现行医疗保健体系忽视临终患者需求的缺陷,符合人道主义精神和人类生命发展的需求,是人类现代社会最具人性化的一种发展,从而使医疗保健体系更趋完美。,24,正式稿件,25,正式稿件,目的、方法,目的从护士视角深入了解癌症临终病人尊严维护的影响因素，即阻碍舒缓疗护服务有效开展的因素，推动上海市舒缓疗护工作的顺利开展。方法选取上海市13家社区舒缓疗护机构的护士,采用质性研究的现象学研究方法,对18名护士进行半结构式访谈并进行资料分析。访谈人数以信息饱和”为标准，即访谈中获得的信息开始出现重复，不再有新的、重要的主题出现。,26,正式稿件,结果
13、、结论,结果癌症临终病人尊严维护的影响因素析出6个主题 依次为理念冲突、疼痛控制、医院环境、人力配置、病情告知、尊严感知。结论目前已开展的舒缓疗护服务在开展过程中存在诸多阻碍性因素,深入了解这些阻碍因素,可为舒缓疗护服务真正实现，维护癌症临终病人尊严提供参考依据。,27,正式稿件,癌症病人尊严维护的影响因素,1.理念冲突：民众理念，不接受舒缓，孝与不孝。2.疼痛控制不理想3.医院环境欠佳4.人力配置缺陷，缺乏营养师、心理师、社工等5.病情告知：家属拒绝让患者知情，患者无选择治疗权。6.尊严感知缺乏，现状：家属代替决定,28,正式稿件,讨论,1.加强民众舒缓疗护相关理念的宣传力度。改变传统文化对
14、死亡的态度，提升临终患者生命质量，同时将家属纳入服务对象，树立科学死亡观。2.进一步加强癌痛控制方面的研究与实践。疼痛是癌症病人的主要自觉症状，癌痛管理的效果及普及程度距三阶梯止痛方案的要求还相差甚远。,29,正式稿件,讨论,3.加强癌症临终病人病情告知策略的研究，尊重患者自己的知情同意权，在我国文化背景下探究告知病人病情的策略是维护癌症临终病人尊严的当务之急。本研究结果显示护士对于临终病人尊严的感知途径主要来自于家属。对病人尊严内涵的准确理解单从照护团队角度很难达到对病人尊严的准确理解;因此,未来须加强从病人角度来探讨尊严感知的相关研究,从而能够帮助照护团队更好地理解病人尊严感知并为实施以维
15、护病人尊严为目标的舒缓疗护服务项目提供参考依据。,30,正式稿件,AsiaPacific Journal of Oncology Nursing,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat
16、.,31,正式稿件,随着全球癌症负担的增长，全球舒缓疗护的不平等也将增加，发展中国家处于最为不利的地位。本文将描述相对于美国（美国），土耳其和马拉维的舒缓疗护护理实践。阿拉巴马大学伯明翰大学护理学院的领导人通过泛美卫生组织/世界卫生组织护理合作中心，在美国，土耳其和马拉维之间开展了舒缓疗护方面的合作项目。推广了美国先进的护理实践内容。,32,正式稿件,舒缓疗护：美国,癌症将成为美国死亡的首因。美国属于成人和儿科舒缓疗护的最高类别（第4b类）。高级整合状态，包括一系列护理，提供的综合性舒缓疗护，无限制地获得阿片类药物，舒缓疗护政策和教育，以及存在国家舒缓疗护协会。11事实上，姑息治疗是美国发展最
17、快的医学专业。国家为卫生保健提供许多权利保护以及可负担的补贴。医疗保险和医疗补助服务中心建立临终关怀福利，为保险受益人高质量的终身护理。,33,正式稿件,美国：专业人才,RN和高级护士需要通过专业组织在癌症或姑息治疗等专业领域获得专业认证。除许多其他高级职责之外，APRN还被许可用于诊断和治疗疾病和治疗症状。此外，APRN具有规定的权威性，可以将药物作为其临床实践的一部分。22大学提供癌症和/或舒缓疗护选修毕业护理专业课程。,34,正式稿件,舒缓疗护：土耳其,政府保险涵盖所有癌症筛查活动和癌症治疗。27许多居民都拥有私人保险。282009年，土耳其卫生部发起了国家癌症防治计划。该计划包括五个主
18、要举措：登记，预防，筛查和早期诊断，治疗和舒缓疗护。其中，舒缓疗护是目前癌症控制活动中最薄弱的一环。目前，全国几乎没有姑息治疗中心作为疼痛单位。2008年，该国没有姑息治疗中心;到2016年1月，政府和大学医院共有172个舒缓疗护单位。,35,正式稿件,土耳其,土耳其卫生部癌症控制部于2010年启动了Pallia-Turk项目。由于新立法，所有家庭医生及其相关的家庭护理团队可以开处方阿片样物质，接受关于疼痛管理算法，使用吗啡和管理吗啡相关副作用的培训。土耳其卫生部与几个专业国家组织（土耳其舒缓疗护协会，土耳其肿瘤学协会和土耳其肿瘤学护理学会）和国际社会合作，计划为所有家庭医生和护士实施全国培训
19、模块。,36,正式稿件,土耳其存在问题,第一个是缺乏培养自主和自信的护士培训计划。第二个是缺乏提高护理质量所需的癌症护士的工作定义和专业标准。姑息治疗主要用于癌症患者，但土耳其没有认证的姑息护理/临终关怀护理专科护士。没有高校教育委员会（YOK）批准的姑息治疗教育计划，课程。,37,正式稿件,马拉维,长期以来的重点是艾滋病等传染病。马拉维缺乏癌症和舒缓疗护政策。缺乏卫生资源与人才,38,正式稿件,文章结论,UABSON的领导人成功地将合作项目纳入了国内和土耳其以及非洲马拉维的癌症和姑息治疗。这个课程已经被用来帮助引导国外的项目，提供课程和培训。我们的努力正在进行中，我们努力创造新的循证护理课程
20、和研究项目。通过这些努力，我们将继续授权护士努力，减少受到癌症舒缓疗护的全球不平等。,39,正式稿件,舒缓疗护纳入标准肿瘤护理：美国临床肿瘤学会临床实践指南更新,40,正式稿件,为肿瘤临床医生、患者、家庭提供循证建议基于随机对照试验的审查进行更新,41,正式稿件,住院和晚期癌症患者应接受专门的舒缓疗护服务。建议1:在病程早期，同时积极治疗。将病人转介到跨学科的姑息治疗小组是最佳的，并将早期或晚期癌症患者的家庭和朋友照顾者纳入舒缓治疗服务中。建议2:晚期癌症病人的姑息治疗应通过跨学科的姑息治疗团队交付，咨询可在门诊和住院部设置。,42,正式稿件,建议3:晚期癌症患者应接受舒缓疗护服务。姑息治疗的基本成分包括：临终患者及家属；症状困扰（如疼痛、呼吸困难、疲劳、睡眠障碍、情绪不佳、恶心、便秘）；对于新诊断的晚期癌症患者，专家小组建议早期开始舒缓疗护，早在诊断过程中开始，最好在8周内进行诊断。,43,正式稿件,建议4：患者有高的症状负担和/或心理负担，舒缓疗护的医护人员需来补充现患者照顾者不足，提供舒缓疗护服务。建议5:医患沟通，病人、照料者和临床医生的沟通是姑息治疗的基础。,44,正式稿件,THANKS,45,正式稿件,
