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1、,超声造影在临床的应用,什么是超声造影检查？,超声造影检查是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂以提高对低速微弱血流信号的敏感性，增加病变组织与正常组织之间的回声差异，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别。整个操作过程相当短暂，只需58分钟即可完成。,新型 无创影像学监测技术 超声微循环血管造影 继实时二维超声、多普勒和彩色血流显像之后的超声进展的第三次革命，是超声检查发展的里程碑性的标志,对低速血流信号、微血管血流信号不能显示深部病灶的血流信号不易检测组织运动的干扰不能动态观察血流的“灌注、清除”全过程某些病灶的回声与周围组织很相近,常规超
2、声及多普勒血流显像存在的局限性,不良反应发生率极低，使用前无需进行过敏试验或肝肾功能测定,声诺维（Sono Vue）造影剂,商业第一代产品-利声显，现已退出市场90年代早期，编号为BR-1的首个超声造影剂在博莱科日内瓦R&D开始研发2001年，商业第二代产品-声诺维（SonoVue）欧盟正式批准上市2004年下半年，中国上市,超声造影剂发展史,2004,2005,2006,2007,80,173,250,280,2008,2009,365,450,500,2010,声诺维在中国,中国用户数,声诺维在中国,通过提高对细小血管和低速血流的敏感性，实时观察各个脏器的血流灌注情况，增加对病变的检出率和
3、诊断的准确性。早期发现病变，争取治疗时机 鉴别诊断良恶性肿瘤，指导治疗方案 治疗前对病变定位，分期，治疗后进行疗效监控 灌注的定量分析：血流量定量分析；灌注动态评估,造影剂应用目的,声诺维造影剂是一种惰性气体微泡，无毒性不需皮试，外周静脉注射能用于全身实质性脏器，不影响肝肾功能超声检查方便，快速、短时间内可重复进行能满足实时动态观察,微泡尺寸较小（90%直径6mm），静脉注射后声诺维气泡可通过肺循环系统而进入动脉系统参与全身血液循环。六氟化硫在水中溶解度极低，外壳单层磷脂使其更稳定，微气泡稳定性高、弹性好、抗压能力强，在低声压下能产生特殊的非线性效应而不破裂。声诺维是一种“纯血池造影剂”，不会
4、进入细胞外间隙。声诺维微气泡的气相是无毒惰性气体六氟化硫，故它具有很好的安全性注射剂量的4050在注射后1min经肺排除，15分钟后几乎所有的六氟化硫气体都已排除，声诺维的清除与剂量和性别均无关。性能稳定，配置后无需特殊保存条件即可放置6小时。,超声造影剂：SonoVue特性,SonoVue 是一种纯血池造影剂,水中溶解度低,它不会进入组织间隙中.SonoVue 微泡(直径 2,5 微米)能通过肺循环出现在动脉中.,Ref:M.Schneider,M.Arditi,M.B.Barrau,J.Brochot,A.Broillet,R.Ventrone,and F.Yan.BR1:A new ul
5、trasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride-filled microbubbles.Investigative Radiology 1995;30(8):451-457.M.Schneider.Characteristics of SonoVue.Echocardiography 1999;16(7)Part 2:743-746.,超声造影剂：SonoVue特性,与CT和MRI相比，声学造影有更多的优势安全性好过敏反应极低实时动态检查费用相对较低,超声医师（具备一定经验）,造影剂,超声仪器(具备超声造影软件),西门子公司
6、：对比脉冲序列造影成像技术（CPS）非线性基波和非线性谐波成像百胜公司：造影匹配成像（CnTI）飞利浦公司：脉冲反向谐波成像技术GE公司：编码相位反转技术（CPI）Tru造影剂检测技术（TAD）ALOKA公司：纯净造影谐波技术、谐波双幅监控技术,造影成像软件（2）,各仪器厂家开发的超声造影成像软件,都备有相应的定量分析软件,1968年Gramiak首先将超声造影技术 应用于心脏瓣膜的显示 历经半个世纪，超声造影剂(ultrasound contrast agents，UCA)的发展，经历了“三个阶段”,超声造影剂（1）,超声造影剂（2）,早期代前产品：无成膜物质，不稳定，不能经外周静脉注射，因
7、此使用受到限制 例如：生理盐水、平衡液振荡、双氧水、吲哚菁绿等商业第一代产品：声振白蛋白形成的包裹气泡，外壳厚硬,以空气为微泡内含物，微泡时间短，容易破裂 例如：Albunex和利声显(Levovist)商业第二代产品薄且具弹性外壳，微泡内为惰性气体 稳定性高 持续时间长例如：“SonoVue”直径为17m，平均2.5m,SonoVue 是注射用混悬型稳定微泡剂 内含气体：六氟化硫 外壳：单分子层磷脂商品名：声诺维（SonoVue）规格：SF6气体59mg；冻干粉（磷脂类）25mg 包装：1瓶/盒与第一代同类产品（包含空气）的区别在于 低的气体溶解度（微泡持续时间更长）非常有弹性的外壳（稳定性
8、好，抗压能力强）非线性特征（在超声波作用下发生共振）低机械指数（MI）实时保留模式成像,超声造影剂（3）：SonoVue特性,超声造影剂配制方法（1）,确认药品包装：瓶装UCA冻干粉末、专用配液器、20G静脉套管针物品准备：三通管、250ml装生理盐水、静脉穿刺物品,用注射器抽取5ml生理盐水、除去UCA瓶帽、连接注射器与穿刺配液器将穿刺配液器插入药瓶内，推倒固定位置将5ml生理盐水注入瓶内用力摇动、瓶内药液呈乳白色混悬液体,超声造影剂配制方法（2）,超声造影剂配制方法（3）,超声造影操作步骤（1）,Remark:小瓶外包装是否破损瓶内冻干粉是否改变性状加入注射用生理盐水振荡后是否成乳白色悬浮
9、液套管针是否在静脉内造影仪器软件是否运行正常如发生不显影情况，请医生保留余下的半支药，以备核查。,制备SonoVue 准备病人(开放静脉)进行常规检查基波,多普勒,测量图象数码存储(如果可以)准备注射造影剂注射!切换至造影成像模式、存储动态图象至机器硬盘,超声造影操作步骤（2）,团注:SonoVue 推荐剂量:根据仪器成像需要及检查目的及部位需要灵活选择 肝实质病变：2.4 ml 或 1.5ml(快推)肝脏微血管成像：0.6ml 如果为了以下目的,再次注射也是允许的,甚至可行多次注射:探查新病灶+对目标病灶进行定性或对所有的肝叶进行扫查生理盐水冲刷推完SonoVue后,立即快推生理盐水5ml-
10、必须!,超声造影操作步骤（3）,需要准备什么?,针头/I.V.套管针20 Gauge 粉色或更粗:18 Gauge 绿色静脉输液针（8号针）深绿,NO!,超声造影操作步骤（4）,直线通路SonoVue(使微泡破坏减低到最少）侧边通路 生理盐水,目前已知声诺维所有成分均是无毒的，不良反应发生率极低，上市后监督反馈仅为0.012%。声诺维使用前无须进行过敏试验或肝肾功能测定。总的来讲，它的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。最常见的不良反应：全身类过敏反应、支气管痉挛、喉头水肿、低血压、恶心呕吐等,超声造影剂不良反应及注意事项（1）,问题及局限性,只能先扫查区域内的肝，之后可以扫查全
11、肝，但仅能观察肝实质期或延迟期的表现，有时难以作出全面评价或可能发生漏诊。病灶位于近膈、外周、浅表区域，或位置较深的小病灶以及因脂肪肝或肝硬化所致回声衰减明显、US病灶显示不满意者CEUS效果也差，呼吸配合有困难的患者也会影响CEUS结果。,CEUS各时相起止时间参考（s）,肝脏为门静脉肝动脉双重供血器官具有独特的微循环过程,肝脏超声造影（）,肝脏超声造影（）,根据造影剂进入肝脏血管先后的动态过程，可以观察到造影剂在血管中的增强过程，进行微血管成像根据造影剂在肝脏的动态增强过程，可以进行肝脏微灌注检查，鉴别肿瘤性质根据病变增强程度、峰值强度和达峰时间的不同分为：高增强、低增强、等增强、无增强应
12、用定量分析软件进行定量分析,独特的动态增强模式:多数具有典型增强模式,肝脏实性病变超声造影（3）,超声造影在肝脏疾病中的应用,良性占位病变肝血管瘤肝局灶性结节样增生肝腺瘤肝炎性假瘤肝脂肪瘤肝脓肿肝错构瘤肝结核,恶性占位病变肝细胞肝癌肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝血管外皮细胞瘤肝母细胞瘤肝粘液瘤肝囊腺瘤肝脏肉瘤,肝癌分原发性和继发性肝癌。原发性肝癌中肝细胞肝癌（HCC）占80以上，继发性肝癌则主要由其它脏器肿瘤的转移所致。一、声像图表现：结节型：与肝实质分界尚清，内部回声以强回声为主，周边伴低回声晕，分布不均匀。7cm，边缘不规则，伴声晕弥漫型：形态极不规则，难以确认肿块的边界，回声强弱相同，易与肝
13、硬化混淆继发性肝癌：二维超声有其特征性表现，多个病灶具有相同的二维图像且周边围绕低回声晕,肝 癌,二、彩色多普勒：多数HCC的彩色多普勒可显示肿瘤周边和瘤内混合性脉动血流，少数仅能显示周边脉动血流，血流由周边向中央延伸，呈“提篮征”。三、超声造影：多数具有典型增强模式“快进快出”动脉期 均匀、非均匀高增强 门脉期 低增强或等增强 实质期 低增强,肝细胞肝癌 低分化 AFP 358,肝细胞肝癌 中等分化,男性:乙肝病史查体 发现肝血管瘤超声造影 肝癌,患者男性，肝移植术前检查，肝内发现一小病灶，造影呈恶性表现，CT未发现肝占位，术后病理未切到病灶标本，本人去病理科逐刀切开病肝，找到病灶，最后病理
14、诊断肝细胞肝癌。对术后病人化疗方案起到指导作用。,周围型肝内胆管细胞癌是起源于肝内远端叶间胆管上皮的腺癌，是一种少见的恶性肿瘤，占胆管细胞癌的l0。临床表现：早期无明显症状，可表现为疲劳、消化不良等非特异性症状，晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块等，黄疸少见。,肝内胆管细胞癌,实验室检查：癌胚抗原（CEA）、CA-199、CA-125、等有一定阳性率，可用于辅助诊断。部分病例伴有甲胎蛋白升高部分病例肿瘤标志物全阴性,特点,鉴别诊断,边界不清,肝细胞肝癌,形态不规则,回声各异,肝血管瘤,转移性肝癌,肝脓肿,实性包块,彩色多普勒超声特点：均为少血供型 当动脉受侵时，使肿瘤血供减少，以及肿瘤内纤维组
15、织与凝固性坏死组织较多，表现为少血供型。,肝内胆管细胞癌,动脉期周边环状增强，中央部分呈脉络样增强，门脉期逐渐向瘤内组织填充，充填不完全，延迟期增强部分明显消退,01,动脉期整体高增强，分布不均匀，延迟期明显消退,02,03,动脉期周边厚环状增强，中央大部分增强不明显或有呈树枝样增强，延迟期增强部分消退,动脉期周边环状增强，中央部分呈脉络样增强，门脉期逐渐向瘤内组织填充，充填不完全，延迟期增强部分明显消退,01,02,03,动脉期整体高增强，分布不均匀，延迟期明显消退,02,03,02,02,动脉期周边厚环状增强，中央大部分增强不明显或有呈树枝样增强，延迟期增强部分消退,03,03,患者男性，
16、55岁肿瘤标志物全阴性，行手术切除。病理：肝组织中见低分化腺癌浸润,患者女性，54岁CA19-9 9039U/ml CA125 1832U/ml穿刺活检病理：胆管细胞型肝细胞癌,患者男性，68岁，发现肝占位肿瘤标志物均阴性行肿物切除病理：肝胆管细胞癌,肝血管瘤发病率为0.32-2%，占肝脏良性肿瘤的41.6%。肿瘤生长速度一般极为缓慢。一、声像图表现：（3cm为小型，10cm为中型及大型）肝血管瘤一般边界清晰 1、高回声型：最多见，瘤体回声均匀、致密 2、低回声型：较少见，实质回声以低回声为主 3、无回声型：极少见，瘤体一般较小，实质内回声稀少，后方没有声波增强现象 4、混合回声型：为上述回声
17、的组合。,肝血管瘤,二、彩色多普勒：多数肝血管瘤结节内无彩色血流显示，约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状，但RI0.5，PI0.7。三、超声造影：多数具有典型增强模式动脉期 周边环形结节状增强 门脉期 缓慢向心性填充（填充完全、不完全）实质期 缓慢消退 呈高增强 少数低增强 任秀昀、井茹芳等，肝血管瘤超声造影表现。医学影像学杂志 2007,17（5）:482-484.,肝脏局灶性病变的鉴别诊断（10）,肝血管瘤动脉期 环状增强门脉期 向心性充填,肝血管瘤 填充不完全型,肝脏局灶性病变的鉴别诊断（12）,肝血管瘤 填充完全型,肝脏局灶性结节性增生,基波,动脉相,门脉相,延迟相,一、声
18、像图表现：不规则低回声病灶,病灶内部多不均匀,边界较清,多发病灶内可见葫芦或哑铃形断面征象病灶内见显示不清的肝内管道穿过后方回声无明显改变内部多无明确血流频谱,少数可探及低速低阻动脉或门静脉频谱二、彩色多普勒：肝脏炎性假瘤是慢性炎性增生性结节，其内血管数目较少，CDFI一般难以检出肿瘤内部的血流信号。,肝炎性假瘤,三、超声造影：一类炎性假瘤由于坏死灶内没有血供,超声造影表现三个时相均无增强。另一类是有慢性炎性细胞浸润和纤维化形成的团块状结构,其影像学表现缺乏特异性,超声造影表现为快进快出,类似恶性肿瘤病变的超声造影模式,可能与病灶主要由动脉供血有关。周元媛等，超声造影对肝脏瘤样病变的诊断及鉴别
19、诊断。中国医学影像技术，2009,25（5）,炎性假瘤三期无增强CT诊断为肝囊肿,临床常见的是细菌性肝脓肿。肝脓肿多变的声像图及造影表现与肝脓肿形成的病理学变化是直接相关的。病变早期,受感染局部肝组织充血水肿仅部分发生坏死液化,此时的造影图像表现在动脉相就呈现典型的筛孔样强化。出现强化的部分应为尚未坏死的肝组织。动脉相出现的脓肿周边的厚间隔环状强化带应为反映了脓肿边缘的肝脏组织炎性反应带的炎性充血征象。肝脓肿另一重要的造影特点是“快进缓出”。周翔等，肝脓肿超声造影成像特点分析，中国超声医学杂志，2006,22（8）,肝脓肿,超声造影：动脉期表现为周边环状的高增强，内部可见无增强坏死区以及分隔状
20、增强。动脉早期病灶邻近的肝叶或肝段可有楔形高增强，但迅速消退至等增强。门脉期脓肿消退为环状低增强，少数仍呈等或高增强。延迟期病灶壁及内部分隔状的增强进一步消退，病灶边界更清楚,肝脓肿动脉期呈环状高增强,肝硬化 低回声结节三期无增强或动脉期周边高增强病理：坏死结节,肝脏肿瘤介入治疗效果评估,肝癌射频消融治疗术后 超声造影：三期无增强 病理：肿瘤完全坏死,肝癌射频治疗术后造影显示局部残余病理：肝细胞肝癌,肝癌射频消融治疗术后肝内其它位置复发 病理：肝细胞肝癌,观察门静脉血流方向、判断栓塞物性质肝动脉走行、通畅性、是否存在变异肝脏流出道系统的走行、变异、有无栓塞,肝脏血管病变评估,肝脏血管病变评估（2）,门静脉血栓超声造影：无增强,门静脉瘤栓超声造影：动脉期高增强 延迟期低增强,
