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1、2023/1/17,1,小儿结核病,TUBERCULOSIS IN CHILDREN,天津医科大学总医院儿科 刘伏玲,2023/1/17,2,结核病(TB)是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身各个脏器，但以 肺结核(pulmonary tuberculosis)最常见，是危害人类健康的主要传染病之一。,定义（Definition）,2023/1/17,3,接种卡介苗 BCG,对象：新生儿及PPD试验阴性者。方法：左上臂三角肌皮内注射与皮上划痕。,TB的预防,2023/1/17,4,肺结核分为原发性和继发性原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis）是
2、儿童最常见的结核病类型；,2023/1/17,5,transmission,肺结核,2023/1/17,6,病例分析,患儿 女 2岁 主诉：发热15天伴间断咳嗽现病史：患儿于15天前开始发热伴咳嗽，以 午后低热为主，37.8左右；病初单声干 咳，后渐咳嗽频繁，少痰；近1周出现 痉咳，伴有鸡鸣样回勾，无 喘息，无声 音嘶哑及犬吠样咳；予头孢类抗生素治疗，症状无明显好转；自发病以来，精神食欲 欠佳，易疲乏、无明显盗汗、体重略减轻，二便可。否认异物吸入史。,2023/1/17,7,1.结核中毒症状-2.结核接触史：有结核密切接触史。（母亲患肺结核半年余，正在接受抗结核治疗）3.卡介苗接种史：卡介苗，
3、百白破，麻疹等已接种。4.急性传染病史：否认麻疹、百日咳、水痘等；5.结核过敏表现：否认结节性红斑，疱疹性结膜炎等。,询问病史(现病史、既往史、传染病史、预防接种史、家族史),2023/1/17,8,体 格 检 查（症状体征）T：37.6 P：100次/分 R：20次/分 W：10kg Bp：85/50mmHg 发育正常，营养欠佳，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大。呼吸略促，口周无发绀，无鼻扇及三凹征，咽充血，双肺可闻及少许中粗湿罗音。心音有力律齐，心率100次/分，腹平软，无压痛，肝脾未及。生理反射存，病理反射未引出。,2023/1/17,问题：1 患儿可能是患了哪种疾病？2.在问诊和体格
4、检查中还要注意哪些问题？3.为了明确诊断，需要进一步做哪些化验检查？,2023/1/17,10,病例分析 一、诊断及诊断依据（一）初步诊断1.支气管炎？肺炎？2.肺结核？3.百日咳？（二）诊断依据分别是什么？（病史、症状、体征）,2023/1/17,11,二、进一步化验检查（一）化验 血常规：WBC 11.0109/L N 0.65 L 0.35 CRP 30mg/l（8mg/l）血沉增快，病原学检查，T-spot（+）:结核感染T细胞斑点试验,2023/1/17,（二）检查 1.影像学检查（X-ray；胸CT）2.结核菌素试验(PPD)3.痰培养或涂片,2023/1/17,13,1.患儿X线
5、胸片或胸CT检查,原发综合征：右上叶片状实变，右肺门淋巴结增大，二者间索条影（淋巴管炎）。,2023/1/17,14,2.结核菌素试验（PPD test）（48-72h后 测量局部硬结的直径。）受结核菌感染4-8周后，结素反应呈阳性。属于迟发型变态反应。,2023/1/17,15,判断标准(assessment)阴性（-）:硬结直径小于5mm。阳性（+）:硬结直径为5-9mm。中阳性（+）:硬结直径10-19mm。强阳性（+）:硬结直径20mm以上。极强阳性（+）:除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及局部坏死等。,2023/1/17,16,临床意义,曾接种过卡介苗，年长儿仅一般阳性，无症状，曾
6、受过感染。3岁以下尤其未接种（BCG）者，中度阳性表示 体内有新结核病灶。年龄越小活动性可能越大。强阳性反应，体内有活动性结核病。两年之内由阴阳，或由原来小于10mm 增至大于10mm以上，且增幅超过6mm，表示新近有感染。,结素试验,结素阳性反应(positive reaction)：,2023/1/17,17,接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别,接种卡介苗 自然感染 反应情况 反应较弱 反应强硬结直径 多为5-9mm 多为10-20mm阳反应持续时间 短,2-3天 长,7-10天以上 硬结表现 软、浅红 硬、深红、边缘不整 边缘清 阳性反应的变化 一般3-5年内 短时间内反应 逐渐消失
7、无减弱倾向可 持续10-20年，甚至终身，,2023/1/17,18,结素阴性反应(negative reaction):,未受过结核感染。结核变态反应前期（初次感染后4-8周内）。假阴性机体免疫反应受抑制，如患急性传染病；激素或免疫抑制剂治疗期间；免疫缺陷病；重度营养不良等。技术误差，结核菌素效价不足。,结素试验,患儿PPD试验 强阳性（+）；T-spot(+),2023/1/17,2023/1/17,20,3.做痰培养，查痰涂片？染色找结核杆菌 根据以上检查结果最后诊断什么病？,2023/1/17,21,三、最后诊断：原发型肺结核（原发综合征）依据：病史：结核中毒症状;结核病接触史；接种卡
8、介苗;无既往传染病史；无结核过敏表现。体格检查：见卡疤，肺内可及粗湿音。结核菌素试验：PPD强阳性（+）X线检查：胸片示原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”痰涂片抗酸染色呈阳性化验室检查：T-spot（+）抗生素治疗无效,2023/1/17,22,病史 Case history,Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状（低热 mild fever/盗汗 night sweat/乏力 fatigue/食欲减退 poor appetite/消瘦 weight loss）History of co
9、ntact with pulmonary patients/结核病接触史 History of BCG vaccination/卡介苗接种史 History of other infection illness/既往病史（麻疹 measles/百日咳 whooping cough/水痘 chickenpox 等）结核过敏表现 结节性红斑、疱疹性结膜炎等,2023/1/17,23,问题1.患儿为什么会出现类百日咳样症状？2.该病还有可能出现哪些其它临床表现？还要与哪些疾病进行鉴别？3.怎样治疗，愈后怎样？,2023/1/17,24,原发型肺结核,PRIMARY PULMONARY TUBERCU
10、LOSIS,2023/1/17,25,原发型肺结核,原发型肺结核是:原发性结核病中最常见者;为结核菌初次侵入肺部后的原发感染;是小儿肺结核的主要类型;占儿童各型肺结核总数的85.3%。,定义(definition),2023/1/17,26,原发型肺结核包括：,（一）原发综合症（primary complex)（二）支气管淋巴结结核（肺门结核）(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes),原发型肺结核,2023/1/17,27,（一）原发综合征（primary complex）,三部分组成：肺部原发病灶，局部淋巴结病灶，引导原发病灶至局部淋巴结 之间
11、的淋巴管炎。,原发型肺结核,2023/1/17,28,原发综合征：哑铃状双极影,2023/1/17,原发综合征,2023/1/17,30,（二）支气管淋巴结结核,又称 肺门结核（hilus tuberculosis）其特征:以胸腔内肿大淋巴结为主,原发型肺结核,2023/1/17,炎症型,结节型,2023/1/17,32,病理(pathology),肺部原发病灶多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶的上部，以右侧多见。,原发型肺结核,2023/1/17,33,病理(pathology),基本病变：渗出（exudation）增殖（proliferation）坏死（necrosis）,原发型肺结核,202
12、3/1/17,34,原发型肺结核的病理转归,病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏 或痊 愈）。最多见，6-12月后。病灶扩大，产生空洞 支气管淋巴结 周围炎，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎 支气管淋巴结肿大，肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎。血行播散，导致粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病。,原发型肺结核,吸收好转:,恶化:,进展:,2023/1/17,35,患儿转归：痊愈。6个月后复查胸片示右肺中上部位钙化灶影,2023/1/17,36,2023/1/17,37,2023/1/17,2023/1/17,39,浸润性肺结核,2023/1/17,40,干酪样病变,2023/1/17,41,2023/1/
13、17,42,临床表现1clinical manifestations,1、轻重不一 轻者可无症状，一般起病慢2、结核中毒症状多见年长儿。3、婴幼儿及重症可急性起病，高热，但一般情况尚好。2-3周后低热伴中毒症状。干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。4、婴儿可影响发育，体重不增或生长发育障碍。5、高度过敏状态的患儿出现一些过敏状态，眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。,原发型肺结核,2023/1/17,43,临床表现 2clinical manifestations,6、胸内淋巴结高度肿大时，可发生一系列压迫症状（痉咳、喘鸣、声嘶、静脉怒张）:痉咳-压迫气管分叉处；喘鸣-压迫
14、支气管使其部分阻塞；声嘶-压迫喉返神经；静脉怒张-压迫静脉，胸部一侧或两侧。,原发型肺结核,2023/1/17,2023/1/17,2023/1/17,46,临床表现 3clinical manifestations,7、体检：浅表淋巴结肿大 肺部体征/signs:多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音,原发型肺结核,2023/1/17,47,诊断diagnosis,病史，体格检查，结素试验等。X线检查：正、侧位胸片、CT。原发综合征的典型哑铃双极影已少见。支气管淋巴结结核者多见，分为炎症型结节型纤维支气管镜检查：可以见的到病变有 狭窄，炎症，肿块，瘘管等。实验室检查：如
15、T-spot 等。,原发型肺结核,2023/1/17,48,鉴别：上感、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒；肺炎、支气管扩张、异物吸入；纵隔肿瘤等鉴别。,鉴别诊断differential diagnosis,原发型肺结核,2023/1/17,49,2023/1/17,2023/1/17,51,治疗,治疗的目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。短程疗法 口服INH、RFP和EMB，强化2-3个月，后以INH和RFP巩固维持4-6个月，总疗程 69个月。,原发型肺结核,治疗 treatment,2023/1/17,52,小儿活动性结核病判断指标：1.结素试验强阳性 2.未接种卡介苗且3岁，尤其1岁婴
16、儿 结素试验中度阳性者 3.痰中找到结核菌 4.胸片提示活动性病变 5.纤维支气管镜显示结核病变者,2023/1/17,53,小结,1.掌握原发型肺结核、原发综合征的基本概念。2.掌握原发型肺结核的临床表现，尤其是婴幼儿支气管淋巴结明显肿大时的压迫症状。,病例分析,患儿杨xx,男3岁，主因“间断发热咳嗽14天伴头痛呕吐3天，抽搐1次”入院。现病史：患儿于入院前14天无明显诱因开始出现发热，低热为主T38左右，伴轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢类抗生素药物治疗7天。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有反复低热。,2023/1/17,54,入院前3天患儿出现高热（T40），伴头痛，烦躁不安，咳嗽加重，食
17、欲差并出现呕吐，初呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐加重呈喷射性。入院当天患儿仍高热，出现嗜睡，来院途中出现抽搐-意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭 双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。在急诊经急救处理后约半小时，抽搐停止，进入昏睡状，收入院。,2023/1/17,55,2023/1/17,问题 1 对该患儿应实施怎样的紧急处理？问题 2 应详细询问哪些病史？,急救处理：止惊；吸氧；降温；降颅压。进一步查体及详细询问病史：患儿自发病14天来精神欠佳，食欲减退，倦怠乏力，近日出现性情改变少言寡语，无皮疹，无关节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛
18、，尿量减少，大便可。否认头颅外伤史。,2023/1/17,57,病史,1.既往史：否认有百日咳、麻疹、中耳炎、抽搐等病史。2.传染病接触史：患儿外婆有“肺结核”病史1年余，半月前胸部CT示“空洞型肺结核活动期”患儿有结核病密切接触史。3.预防接种史：住农村未接种过任何疫苗。否认有“癫痫”等家族病史。,2023/1/17,58,体格检查：,T 38 R20次/分 P 110次/分 Wt 12kg Bp88/60mmHg 患儿发育一般，营养欠佳，呈昏睡状，意识不清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射存。双眼结膜无充血。耳无分泌物。咽红，双扁桃体度肿大，无渗出，口唇干燥。颈抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，四肢肌张力略减低，克氏征(+)，双巴氏征(+)及布氏征(+)。,2023/1/17,59,2023/1/17,问题 3 初步诊断？诊断依据？进一步化验检查？,
