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1、尿石症,诸暨市人民医院 詹建飞,第一节 概述,影响尿路结石形成的因素,1.流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。,2代谢因素 1）形成结石物质排出过多 尿液中钙、草酸或尿酸排出增加。2）尿PH改变在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。3）尿量减少使盐类和有机物质浓度增高 4）尿中抑制晶体物质形成和聚集物质含量减少 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。5)尿路感染，尿基质增加，晶体粘附,3、局部因素：1）尿路梗阻 2）感染 3）异物,4.药物相关因素：1）尿液中浓度高且溶解度低：磺胺类药物等.2)
2、能诱发结石形成的药物：VC，VD等,尿结石成分及其性质,草酸钙结石 质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透X光。磷酸钙、磷酸镁铵结石 质脆易碎，不规则，灰白色，在X线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。,尿酸结石 质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。胱氨酸结石 光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在X光片中不显示。,草酸钙结石大多数原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病。,首页,返回,草酸钙结石质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样,棕褐色,平片易显影,首页,返回,磷酸盐结石易碎表面粗糙不规则常呈
3、鹿角形灰白色黄色或棕色平片可见多层现象,首页,返回,尿酸结石质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,纯尿酸结石不被平片所显影,首页,返回,胱氨酸结石质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影,结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为：草酸钙 X平片显影 磷酸钙 X平片显影 胱氨酸 不显影 尿酸 不显影,病理生理,尿路结石引起的基本病理改变：直接损伤 梗阻 感染 恶性变,病理生理,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；肾功能减退；双侧输尿管结石可致无尿；结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。,直接损伤结石刺激导致肾盂肾盏黏膜充血水肿,首页,返回
4、,梗阻左输尿管结石，造成结石以上输尿管梗阻扩张,返回,首页,感染结石梗阻感染，肾积脓,首页,返回,输尿管的三个生理性狭窄,肾盂输尿管连接部输尿管跨过髂血管处输尿管膀胱壁段,由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于生理狭窄处结石位于输尿管下 l3处最为多见。结石形成部位：膀胱及肾.,第二节 上尿路结石,肾结石和输尿管结石,临床表现,主要表现：血尿（镜下或肉眼）：活动后血尿 疼痛（绞痛、钝痛）其它症状：合并感染：发热 双侧输尿管完全梗阻：无尿 胃肠道症状 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛,疼痛特点,肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻：腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；输尿管中段梗阻：疼痛放射
5、至中下腹部，右侧极易与急 性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石：膀胱刺激症状 尿道和 阴茎头部放射痛。,诊断与鉴别诊断,1病史:与活动有关的血尿和疼痛；肾绞痛发作时易诊断。2实验室检查 1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。3）酌情测定血钙、磷、尿酸 尿钙、尿 酸、草酸含量。4）尿细菌培养。,影像学检查：,（1）B超：简便有效，经济实用。能发现平片不显影的小结石 和透光结石。-首选筛查方法。,（2）X线诊断：1）泌尿系平片：95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。结石一般位于椎体前缘后，与椎体重叠：2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构
6、和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影 4）CT或CTU：能发现平片不显示的结石。5）MRU或ECT,首页,返回,左肾结石,左肾区见高密度影,首页,返回,左输尿管结石排泄性尿路造影见造影剂于结石处受阻，左肾盂、盏及结石以上输尿管扩张,首页,返回,膀胱结石膀胱区见高密度影,5.内镜检查：输尿管镜检查 肾镜 膀胱镜,治 疗,1、根据结石大小、数目、位置 2、肾功能和全身情况 3、有无确定病因，有无代谢异常 4、有无梗阻和感染及其程度确定等。,一、保守疗法,1、结石小于0.6-0.8cm，光滑 2、无尿路梗阻、无感染 3、纯尿酸石及胱氨酸结石 4、病因
7、治疗：甲旁亢、尿路梗阻等,1）大量饮水：保持每天尿量在2000ml以上。2）饮食调节（根据结石可能成分）含钙结石应限制含钙食物摄入：牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类。草酸盐结石：少食浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。,3）控制感染 4）调节尿PH 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；酸化尿液：氯化铵。,5）纯尿酸结石的治疗：碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠 饮食调节：避免动物内脏、海鲜。服用：别嘌呤醇、苯溴马隆等 6）感染性结石的治疗：控制感染，取除结石，解除梗阻 酸化尿液 应用脲酶抑制剂,8）肾绞痛的治
8、疗,1、内科治疗：A）解痉药：阿托品、新斯的明、654-2等 B）阿片类药物：杜冷丁、吗啡、强痛定 C）钙离子拮抗剂：异搏定、心痛定等 D）激素类：黄体酮 E）非甾体类药物：布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等,2、外科治疗,A）体外冲击波碎石B）输尿管引流C）输尿管镜下置管、取石术D）经皮肾镜下引流、碎石、取石术E）外科开放手术,9）中西医结合疗法：针刺、压氏穴位 中草药：金钱草、海金砂。中成药：净石灵，结石通,二、体外冲击波碎石（ESWL）适应症 大多数上尿路结石均适用此法。肾、输尿管上段结石2.5cm 禁忌症 结石远端尿路梗阻、出血性疾病、安置心脏起搏器患者、血肌酐 2 65molL、急性尿路
9、感染、妊娠妇女下段输尿管结石等,1非开放手术治疗 1）输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长 而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。,2）经皮肾镜取石或碎石术：适应症：直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结石；对结石远端尿路梗阻、残余结石；有活跃性代谢疾病及需再手术者；与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症：凝血机制障碍；对造影剂过敏；过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。,2开放手术治疗,1）输尿管切开取石术：2）肾盂切开取石术：3）肾窦肾孟切开取石术：4）肾实质切开取石术：5）无萎缩性肾切开取石术：6）肾部分切除术：7）凝块法肾盂切开取石
10、术。8）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。,3双侧上尿路结石的手术治疗原则（1）双侧输尿管结石：尽可能同时解除梗阻。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。,（3）双侧肾结石；原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,4）双侧上尿路结石引起无尿时：,A）若全身情况允许：应及时手术。B）若病情严重不能耐受手术：留置双J导管引流，经皮肾造瘘。当待病情好转后再行治疗。,上尿路结石的预防,1、对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。2、定期
11、行X线或B型超声检查，观察有无复发。3、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。,1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。2特殊性预防方法（1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。（3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,第三节 膀胱结石,原发性膀胱结石：多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者
12、。肾结石排至膀胱。,一、临床表现：,典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。二、诊断：症状，X片，B超，膀胱镜检。,三、治疗 采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。1、经尿道碎石：机械 超声 液电 弹道 激光 2、耻骨上膀胱切开取石,第四节 尿道结石,尿道结石绝大多数来自肾和膀胱 尿道狭窄，尿道憩室及异物存在时，可在尿道内形成结石。半数以上尿道结石位于前尿道。,临床表现 急性尿潴留伴会阴部剧痛；排尿困难，点滴状排尿及尿疼。诊断：扪诊（体外或经直肠）尿道探子 X片,治疗：前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出。后尿道结石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。,思考题,1、肾绞痛诊断与治疗2、双侧上路结石治疗原则3、尿路结石如何预防,
