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1、ICD患者的个性化程控策略,ICD 发展历史,1980年，Mirowski在美国的Johns Hopkins大学医学中心成功地开胸手术在人体埋入ICD1989年抗心动过速起搏(ATP)1991年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床2001年CRT-D问世2011年SmartShockTM1.0应用，减少误放电,ICD适应证-心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防,ICD的分层治疗,抗心动过速起搏（Anti-Tachycardia Pacing）低能量转复（CardioVersion）高能量除颤（Defi
2、brillation）,保证安全的前提下通过个性化程控给予患者最恰当治疗！尽可能避免电击！,Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.,不必要,恰当,不恰当,Medtronic PainFREE Rx Studies,ATP During ChargingTM,Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别,SVT-Wavelet+PR Logic,N
3、onsustained VT-Confirmation+,美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击,SmartShock 2.0,PainFree,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,病例,临床概要 患者因ICD电击上急诊室。程控发现所有的心律失常事件表现为节律规则，根据ICD设置进行了电击治疗。2003年7月，第四次去急诊,患者在一天的6个小时之内接受了5次电击，患者非常焦虑.,ICD纪录的10个VF 事件实际上是有序的VT，落入VF识别区，给与电击治疗,程控方
4、案：1.程控VT/VF区间，让有序的VT事件落在VT区，给予ATP治疗2.或者打开ATP during charging3.打开FVT区,PainFREETM临床研究结论,Fast VT 是常见的 ATP可成功终止3/4 FVT事件 ATP 没有增加晕厥或加速的风险 与电击相比，FVT经验性的ATP 治疗：有效、安全性、提高生活质量,Wathen MS,et al.Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ven
5、tricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators:PainFREE RxII Trial Results.Circulation 2004;110:2591-2596.,Wathen M,Sweeney M,DeGroot P.Circulation.2001;104:796-801.,ATP During Charging 治疗组合,ATP During Charging在电容器充电时释放 ATP治疗而不延迟必要的电击.ATP Before Charging在电容器充电前和充电时各释放一
6、阵ATPChargeSaver and Switchback在两次随访间自动程控最适合患者的ATP治疗方案有ChargeSaver的 ATP Before Charging功能可延长电池的寿命,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,T波过感知,以往。,重置电极,有创处理,ICD T波过感知是临床中比较棘手的问题,常规应对方法：无创提高感知灵敏度数值（如：0.3mV-0.6mV）延长识别间期（如：18/24-30/40）提高识别频率（如：188bpm-214bpm）调整衰减间期药物控制心室率有创重置ICD除颤导线增加感知/起搏导线（如：5076）,通常很难解决
7、问题特别：二级预防室率较快低R波感知,彻底解决问题患者接受度低！,全自动 不会因为T波过感知触发电击 不影响VF检测的敏感性,感知EGM:在目前的ICD中，信号被过滤而分离R波，这可能过感知T波.,SmartShock T波识别技术:感知EGM的信息处理，增加R波与T波振幅之比，识别R-T模式.,第一个也是目前唯一的 T波识别技术在保证VT/VF检测敏感性前提下，识别T波过感知且抑制治疗的发放,实际运行,如果没有鉴别出T波过感知会有电击的风险!,无创处理,T波识别技术相关临床研究,Cao,J.,Gillberg,J.M.,Swerdlow,C.D.,A Fully-Automatic Impl
8、antable Cardioverter-Defibrillator Algorithm to Prevent Inappropriate Detection of Ventricular Tachycardia or Fibrillation due to T-wave oversensing in Spontaneous Rhythm,Heart Rhythm(2011),doi:10.1016/j.hrthm.2011.11.023,100%VT/VF识别的敏感性 96.6%TWOS识别的特异性,T波过感的另一解决方案可程控的RV感知环路,RVtip to RVring,RVtip to
9、 RVcoil,非创伤的程控帮助解决过感知或感知不良传统ICD的RV感知环路默认为Bipolar，无法程控,程控感知环路解决T波过感知,该患者感知环路为 Rvtip to Rvring时，有T波过感知，从腔内图可以看到高大的T波；程控感知环路为 RVtip to Rvcoil时，T波过感知消除，从腔内图可以看到低矮的T波-(Case Example device sensing vector:RVtip to ring,0.45 mV sensitivity),案例：不同感知环路T波的变化(患者植入Maximo II ICD),19,R-wave tip-ring 感知 3.0mv,不同感知环
10、路R波高度的变化,R-wave tip-coil 感知 10.0mv,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,Confidential and Proprietary;Do Not Copy or Distribute,23,Confirmation+,临床需求:患者有时心律失常事件在充电结束时已终止，但仍受到电击，是因为心律失常终止后出现PVCs或NVST,Confirmation+,Confirmation+根据持续心律失常的自身节律调整诊断的标准 vs 程控的诊断频率(同步间期),Confirmation now available after ATP
11、During Charging sequence,再确认的“心律失常窗口”老算法：由程控的VT/VF最低诊断频率决定新算法：由事件自身频率决定,偏慢，易误触发,不易受PVC，快心率影响,更好识别ATP终止的或在充电时自动终止的心动过速，放弃电击避免在充电结束时单个室早或单个快速事件引起的不恰当电击,Confirmation,Current Confirmation Interval=TDI+60 ms 520 ms=460ms+60 ms,26,Case Study:Operation in Protecta,Abort,Confirmation Interval=Rhythm Cycle l
12、ength+60 ms 310 ms=250 ms+60 ms,VT zone programmed ON at 360 ms(Old CI=420 ms)Rhythm cycle length=250 msShock would be aborted with ProtectaConfirmation Interval=250 ms+60=310 ms Intervals after ATP During Charging used in confirmation,Confirmation+,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,Confidential
13、and Proprietary;Do Not Copy or Distribute,28,1 Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.,临床需求:20%的患者是由于SVTs出现在程控的ICD检测区，导致不必要电击,PR Logic and Wavelet,为什么没有进行室上速的鉴别诊断？,房颤发作的RR间期230290ms，落在ICD检测区间,改变SVT Limit的设置：,开启并设置FVT诊断间期：,一月后随访,在V
14、F区的鉴别(出厂值)SVT Limit=260 ms,PR Logic 有效鉴别窦速和大部分的房颤/房扑,PR Logic+Wavelet 更为强大的要SVT鉴别结合波形和A-V之间的模式识别，更好地鉴别所有SVT-即使非常快的事件,+,Wavelet 应用EGM波形提高SVT的鉴别(如：AF 快下传，和突发的SVT),32,实际运行,SVT,算法抑制治疗,PR-Logic没能鉴别出SVT，但Wavelet给出正确的识别！从而避免不恰当的电击治疗!,程控策略,Fast VTT波过感知NSVT或PVCSVT病史电极导线监测,电极导线完整性报警 提前预警电极导线故障并延长VF的检测时间,电极导线噪
15、音识别+报警 识别由于噪音信号导致的过感知并抑制治疗的发放 不影响 VT/VF 检测敏感性 通知临床潜在的电极导线噪音,电极导线完整性组合LIA美敦力LIA已经被美国FDA批准应用于其他公司除颤电极导线的监测结合2种算法，对电极导线故障进行检测，报警及抑制不恰当治疗,电极导线完整性报警 LIA,一个高阻抗,快速的过感知 3天内感知完整性计数 30 和 两个周长 220 ms非持续性心动过速,OR,触发,通知,PatientLook 报警器,自动改变 VF 检测,至少 6x/day,VF NID to 30/40,反应,Patients,Carelink,12:20 导管室植入新电极,LIA 报
16、警,10:00 电话联系病人11:00 病人到医院随访,Immagini shock inappropriato da rottura,SHOCK,如果没有“电极导线完整性报警”,通过对腔内远场和近场信号的对比分析，识别电极导线噪音,Medtronic Confidential and Proprietary.Internal Use Only.,38,RV 电极导线噪音识别,实际运行,噪音,如果没有鉴别出噪音会有电击的风险!,算法抑制治疗,Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Tria
17、l.Heart Rhythm Society Conference.2004.,不必要,恰当,不恰当,美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击,Medtronic PainFREE Rx Studies,ATP During ChargingTM,优化的ATP无痛治疗,Biv&RV ATP,Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别,特殊算法/功能SmartShock,Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT T
18、rial.Heart Rhythm Society Conference.2004.,不必要,恰当,不恰当,Medtronic PainFREE Rx Studies,ATP During ChargingTM,Oversensing/Artifact-T波识别-可程控的RV感知环路-导线完整性报警-导线噪声识别,SVT-Wavelet+PR Logic,Nonsustained VT-Confirmation+,美敦力Shock Reduction程控方案减少不恰当的电击,SmartShock 2.0,PainFree,SmartShock 在确保敏感性的同时显著减少不恰当电击的发生1,2,
19、1 Predicted from Virtual ICD:A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies.Presented at HRS 2010(P03-125).2 Protecta Clinical Study,Medtronic data on file.3 Poole JE,Johnson GW,Hellkamp AS,et al.Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.N Engl J Med.September 4,2008;359(10):1009-1017.t,根据患者病情个性化程控，最大程度减少电击，改善ICD患者的生活质量及生存率，提高ICD接受度！,Thanks！,
