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1、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南解读,济南军区总医院肾内科,肾脏病临床指南发展里程,2004,2000,KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Kidney Int Suppl.2012;2:139-274 首个关于肾小球肾炎的指南,2010,NICE,n=23,n=4,n=14,n=14,n=7,n=33,n=40,n=2,KDIGO指南（成人部分）证据等级分类,a,4,肾小球疾病常见病理分型,轻微的肾小球病变肾小球局灶型性病变肾小球基底膜增厚性病变肾小球系膜增生性病变,毛细血管内增生性肾小球病变肾小球系膜结节状硬化性
2、病变肾小球膜增生性病变新月体性肾小球病变肾小球硬化性疾病,a,5,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的治疗,特发性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,a,6,成人初发MCD的治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,7,成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.
3、,a,8,糖皮质激素抵抗型MCD的治疗,*激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg治疗16周失败,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,9,成人MCD支持治疗方案,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,成人MCD治疗流程图,成人MCD治疗的临床实践与再思考,a,12,成人MCD的疾病特点,MCD是儿童NS最常见的病因，在成人NS中占1
4、0%15%超过50%的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274,a,13,恶性肿瘤 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 白血病 感染 梅毒 艾滋病毒 结核病 埃利希氏体病支原体,继发性MCD的病因,过敏 食品和环境过敏原药物 NSAIDs锂制剂 5-氨基水杨酸（5-ASA）双膦酸盐 氨苄青霉素 青霉胺 免疫接种,a,14,成人MCD的治疗需求,研究提示，未治的MCD肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及
5、血栓栓塞事件明显相关,MCD的治疗目标是获得临床缓解，即降低尿蛋白至0.3g/d,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274,a,15,糖皮质激素在成人MCD中的地位,成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，建议主要依据在儿童中的证据外推而来激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据儿童患者MCD对激素非常敏感，成人中约80%的患者经激素治疗缓解部分成人MCD患者对激素反应缓慢，10-25%患者3-4个月后出现效果激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力向心性肥胖（如满月脸、水牛背）、骨质疏松风险（如股骨头坏死）、糖脂代谢紊乱
6、（如糖尿病）、感染风险、精神疾病等,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274,a,16,一项小型早期研究：强的松可迅速改善MCD患者蛋白尿水平,Coggins CH.Trans Am Clin Climatol Assoc.1986;97:18-26,28例MCD患者，随机给予安慰剂或强的松治疗，共2个月。强的松：每隔一天125mg,a,17,无/减激素方案在MCD治疗中的价值,一些小规模证据探索了无/减激素方案在MCD治疗中的价值,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274,a,
7、18,环孢素A组缓解率与环磷酰胺相当,前瞻、随机、多中心、开放、平行对照研究，包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者，随机环磷酰胺或环孢素A治疗：环磷酰胺：2.5mg/kg/d，治疗8周环孢素A：5mg/kg/d，治疗9个月,C.Ponticelli,et al.Nephrol.Dial.Transplant.1993;8(12):1326-1332.,缓解率（%）,a,19,他克莫司较环磷酰胺治疗MCD患者缓解率高,Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008；23:1919-1925,前瞻性队列研究，纳入26例活检证实的SD型M
8、CD患者，分为他克莫司组和环磷酰胺组，治疗24周：他克莫司(n=12)：起始剂量0.05mg/kg/d，目标谷浓度为4-8ng/ml环磷酰胺组(n=14)：静脉滴注750mg/m2BS，每4周给药一次两组均联合激素，治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药，治疗24周时若达到部分缓解则继续治疗12周；24周治疗无反应则停药,他克莫司组治疗1个月完全缓解率高达50%，治疗24周显著高于环磷酰胺组（90.9%vs 76.9%）,a,20,他克莫司较环磷酰胺达到完全缓解的时间显著缩短1个月,Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008；23:1919-1925,
9、达到完全缓解的平均时间(天),他克莫司组72.7%患者可停用激素，脱离激素依赖状态在停药后平均23个月的随访期中他克莫司组50%的患者维持缓解,a,21,他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平,Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008；23:1919-1925,a,22,他克莫司治疗SR-MCD患者2个月的缓解率及高于环磷酰胺,Heng Li,et al.Clinical Therapeutics.2012;34(5):1112-20,非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗型MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起
10、始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5-10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，治疗1年两组均接受强的松治疗激素抵抗型微小病变性肾病综合征（SR-MCN),缓解率(%),P0.05,P0.05,P0.05,a,23,他克莫司组缓解率均显著高于环磷酰胺组,他克莫司组治疗期间（1年）和随访期间（1年）的缓解率均显著高于环磷酰胺组（P0.001）他克莫司治疗1个月缓解率即高于CTX组,a,24,他克莫司相比CTX缓解SR-MCD早37天,Heng Li,et al.Clinical Therapeutics.2012;34
11、(5):1112-20,达到缓解的平均时间(天),非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗型MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5-10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，治疗1年两组均接受强的松治疗激素抵抗型微小病变性肾病综合征（SR-MCN),a,25,展望：积极探索MCD的最佳治疗方案,指南的依据主要来自儿童，缺乏针对成人患者设计优秀的RCTs证据指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证应开展RCTs研究CNIs替代糖皮质激素治疗成人初发
12、MCD的价值进一步比较环磷酰胺与CNIs治疗FR/SD MCD的疗效与安全性，以及明确他克莫司相比CsA的优势进一步研究难治性激素抵抗型MCD的治疗,a,26,小 结,成人MCD患者应积极治疗肾病综合征，缓解蛋白尿成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗他克莫司MCD治疗新方案：研究提示：相比环磷酰胺，他克莫司治疗可更快速缓解病情和改善蛋白尿，安全性更有优势免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用可有效避免激素相关不良反应,a,27,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的
13、治疗,特发性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,a,28,成人特发性FSGS的初始评估,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,29,FSGS的初始治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,30,FSGS复发及激素抵抗型的治疗,复发的定义：完全缓解后，尿蛋白3.5g/d 或3500mg/g（330 mg/mmol）,Eknoyan G,et al.
14、Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg,治疗4个月，依然存在蛋白尿,FSGS治疗流程图,非频繁复发型FSGS（2D）,复发,成人FSGS治疗的临床实践与再思考,Swaminathan S et al.CJASN 2006;1:483-487,1974年至2003年经年龄和性别校正的特异性肾小球疾病发病率（每10万人）FSGS发病率增加,a,34,原发性 裂隙膜蛋白：NPHS1,NPHS2,CD2AP细胞膜相关蛋白：TRPC6,PTPRO,LAMB2,
15、ITGB4,CD151,ITGA3细胞质或细胞骨架蛋白：ACTN4,PLCE1,MYH9,INF2,MYO1E,ARHGAP24核蛋白：WT1,SMARCAL1线粒体：mtDNA-A3242G,COQ2,COQ6溶酶体蛋白：SCARB2循环致病因子,FSGS的病因,继发性 病毒相关：HIV，B19微小病毒药物相关：干扰素，锂，二膦酸盐，合成蛋白类固醇肾单位数量减少：肾单位稀少巨大症，单侧肾发育不全，皮质坏死，反流性肾病，肾切除，慢性移植肾肾病，ESRD肾单位功能丢失：镰状细胞性贫血，糖尿病，高血压，紫绀型先天性心脏病恶性肿瘤肾小球疾病形成肾瘢痕后引起的FSGS,a,35,Troyanov S
16、et al.JASN 2005;16:1061-1068,FSGS预后与蛋白尿严重程度、是否缓解有关,队列研究，纳入281例肾病综合征型FSGS患者，观察蛋白尿缓解与肾脏存活率的关系,a,36,FSGS的病程特点及治疗需求,原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关,控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响,多数原发性FSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%,治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:139-274
17、Laurence B,et al.AJKD.2013.62(3):403-441.,非肾综表现的FSGS不推荐激素和免疫抑制治疗；控制血压和RAS阻断剂是主要的初始治疗手段之一,a,37,FSGS初始治疗的临床选择-糖皮质激素,尽管无RCTs，但大量观察性研究支持激素用于伴有蛋白尿的FSGS患者,关于激素起始治疗的时机尚存在争议，疗程在4-24个月不等长期激素治疗的风险：向心性肥胖（如满月脸、水牛背）骨质疏松风险（如股骨头坏死）糖脂代谢紊乱（如糖尿病）感染风险精神疾病,a,38,FSGS初始治疗的临床选择-其他免疫抑制剂,成人FSGS患者对持续采用激素方案治疗的耐受性差，但仍缺乏评估非激素免疫
18、抑制方案一线治疗价值的RCTs有限数据提示，无法耐受大剂量强的松的患者可换用其他免疫抑制剂，单用或联合低剂量强的松,a,39,环孢素A治疗激素抵抗型FSGS,单盲随机对照，纳入49例激素抵抗型FSGS患者，随机给予如下治疗方案：CsA组：n=26，起始剂量 3.5 mg/kg/d，维持血药浓度 125 225 ug/l安慰剂组：n=23，起始剂量 0.035 ml/kg，两组均接受强的松治疗，剂量为 0.15 mg/kg/d（最大15mg/d），治疗26周，随访200周,Cattran DC.Kidney Int.1999 Dec;56(6):2220-2226.,MMF治疗激素抵抗型FSGS
19、与环孢素A差异不大,Gipson DS.Kidney Int.2011 Oct;80(8):868-878.,前瞻随机队列研究，纳入138例激素抵抗型FSGS患者，随机治疗如下：CsA组：n=72，平均 4.61.7(1.69.0)mg/kg/dayMMF组：n=66，平均 26.26.1(13.441.2)mg/kg/dayMMF组同时接受低剂量地塞米松治疗,a,41,他克莫司单药治疗成人FSGS显著降低蛋白尿,Duncan N,et al.Nephrol Dial Transplant(2004)19:30623067,单中心前瞻性观察性研究，共6例肾活检证实的FSGS患者，起病时表现为N
20、S。他克莫司开始给予2mg口服，每天2次，12h谷浓度维持在47ng/ml,患者都获得缓解，血清白蛋白恢复正常，24h尿蛋白显著下降，而肾功能保持稳定,a,42,环孢素治疗肾功能持续恶化患者改为他克莫司治疗临床指标进一步改善,Duncan N,et al.Nephrol Dial Transplant(2004)19:30623067,5例FSGS患者已获得血清白蛋白、24h尿蛋白的缓解但伴有持续恶化的肾功能而从环孢素A改为他克莫司治疗。他克莫司开始给予2mg口服，每天2次，12h谷浓度维持在47ng/ml。,环孢素治疗肾功能持续恶化患者改为他克莫司治疗：血白蛋白下降 2g/L24小时蛋白尿下
21、降0.7gMDRD GFR上升6.1ml/min/1.73m2,a,43,他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS降低蛋白尿,一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年,蛋白尿水平(g/d),Segarra A,et al.Nephrol Dial Transplant.2002 Apr
22、;17(4):655-62.,治疗6个月后，68%的患者蛋白尿下降至3.5g/d治疗12个月后，蛋白尿仍可维持在2.6g/d,a,44,他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS缓解率高,一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年,Segarra A,et al.Nephrol Dial
23、Transplant.2002 Apr;17(4):655-62.,他克莫司治疗6个月的总缓解率为48%,他克莫司联合激素显著改善激素抵抗型FSGS蛋白尿和血清白蛋白,Li Fan,et al.Int Urol Nephrol.2012 Jun 9.Epub ahead of print,治疗6个月和12个月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基线均显著改善（P0.001）,前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗：他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml,a
24、,46,他克莫司联合激素治疗激素抵抗型FSGS缓解率高,Li Fan,et al.Int Urol Nephrol.2012 Jun 9.Epub ahead of print,前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗：他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml,他克莫司治疗12个月的缓解率(%),N=7,a,47,激素抵抗型FSGS治疗的临床选择,a,48,治疗时机：基于患者肾功能及蛋白尿制定合理的治疗策略治疗方案：进一步分析和评估激素、环孢素、他克
25、莫司的临床价值治疗流程：基于FSGS的复发率高的特点，须进一步明确疗程和优化治疗流程进一步研究激素抵抗型FSGS的治疗,FSGS 临床指南践行之思考,a,49,小 结,FSGS患者应重视蛋白尿的控制以改善预后，并权衡各治疗方案长期应用的利弊伴NS的特发性FSGS应使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗激素不耐受或禁忌、激素抵抗型FSGS患者建议CNI治疗新型免疫抑制剂他克莫司具有良好的应用前景：免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用临床研究提示，他克莫司有效降低蛋白尿，临床缓解率高可有效避免激素相关不良反应,a,50,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的治疗,特发
26、性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,a,51,成人特发性MN的初始评估和免疫抑制治疗指征,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,52,MN的初始治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,53,MN初始治疗替代方案,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床
27、实践指南，人民卫生出版社.,a,54,不推荐/不建议作为MN初始治疗的方案及推荐初始方案抵抗的治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,完全缓解:间隔1周以上两次检查尿蛋白排泄0.3 g/d(uPCR 300 mg/g 或 30 mg/mmol),同时血清白蛋白及肌酐水平正常部分缓解:间隔1周以上两次检查尿蛋白排泄 3.5 g/d(uPCR 3500 mg/g 或 350 mg/mmol)，较峰值下降50%;同时血清白蛋白水平改善或正常，血肌酐水平稳定,a,55,MN复发
28、的治疗和预防性抗凝,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,第1个月：静脉注射甲强龙1g/d 3d，然后口服甲强松（0.5mg/kg/d）27天；第2个月：口服苯丁酸氮芥（0.15-0.2mg/kg/d）或环磷酰胺（2mg/kg/d）30天 交替至6个月,特发性MN,糖皮质激素/烷化剂起始治疗（1B）,不愿意接受激素/烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，首选CNI（1C）,停用CNI（2C）,6个月未缓解,复发,4 8 周内将CNIs 的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至
29、少12 个月（2C）,重复肾活检（未分级）,完全缓解/部分缓解,肾功能恶化,排除继发性MN：自身免疫病、感染、肿瘤、药物/毒素、其它如糖尿病、格林巴利综合征、溶血尿毒综合征等,SCr 持续 309.4 mol/L及肾脏体积明显缩小者，或同时存在严重或潜在的威胁生 命的感染患者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级）,检测血药浓度（未分级）,抵抗,成人IMN治疗流程图,仅可重复1次（2B）,至少6 个月的降压和降蛋白尿期，评估免疫抑制治疗指征和禁忌,成人MN治疗的临床实践与再思考,a,58,IMN的病程特点及治疗需求,继发性MN约占MN的25%（成人）约80%的IMN患者表现为NS约有3035%的I
30、MN患者有自愈倾向，约50%存在持续NS，其中，30-40%表现为持续NS的IMN患者10年后可进展为ESRD,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:139-274Laurence B,et al.AJKD.2013.62(3):403-441.,密切随访、控制蛋白尿、治疗并发症、权衡免疫抑制治疗的风险和获益,原发性IMN的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关,a,59,低危：肾功能正常，6个月内尿蛋白定量4g/d，5年内进展为慢性肾衰竭的危险性5%中危：肾功能正常，6个月内尿蛋白仍在4-8g/d之间高危：肾功能受损或6
31、个月内尿蛋白持续8g/d（约占IMN总数的10%15%）,IMN的危险分层,a,60,IMN的预后与蛋白尿是否缓解密切相关,Polanco N,et al.J Am Soc Nephrol.Apr 2010;21(4):697704.,多中心观察性研究，纳入328例表现为NS的IMN患者，均未给予免疫抑制治疗，其中219例给予ACEI/ARB，并根据血压等情况调整剂量。观察患者的自发缓解率及长期预后。,a,61,ACEI/ARBs在IMN治疗中的作用GLOSEN研究,Polanco N,et al.J Am Soc Nephrol.Apr 2010;21(4):697704.,多中心观察性研究
32、，纳入328例表现为NS的IMN患者，均未给予免疫抑制治疗，其中219例给予ACEI/ARB，并根据血压等情况调整剂量。观察患者的自发缓解率及长期预后。,a,62,糖皮质激素/烷化剂的风险与获益,Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2012;2:139-274,a,63,CsA治疗持续时间6个月？更长？,Fritsche L,et al.Nephrol Dial Transplant.1999 Apr;14(4):1036-1038.Alexopoulos E,et al.Nephrol Dial Transplant.2006 N
33、ov;21(11):3127-3132.,缓解率（%）,完全缓解,部分缓解,完全缓解,部分缓解,随访6个月,随访12个月,CNIs最长可观察12个月,a,64,他克莫司单药治疗成人MN显著降低蛋白尿,他克莫司组,对照组,Praga M,et al.Kidney Int.2007 May;71(9):924-30.,前瞻多中心随机对照研究，纳入48例表现为NS的已接受超过9个月ACEI/ARB治疗仍未缓解的MN患者，随机治疗如下：FK506组：n=25，0.05 mg/kg/day对照组：n=23FK506用药超过12个月之后逐渐减量,a,65,他克莫司较CTX显著改善IMN患者血清白蛋白水平,
34、Xu J,Chen N,et al.Contrib Nephrol.2013;181:152-62.,在治疗的第2个及第3个月，他克莫司组患者的血清白蛋白水平较CTX组有显著改善（p=0.003,p=0.01),随机对照研究，纳入100例表现为NS的IMN患者，随机分为Tac+Pre组和CTX+Pre组,a,66,利妥昔单抗显著降低IMN患者蛋白尿,Ruggenenti P et al.JASN 2003;14:1851-1857,对照研究，纳入8例表现为NS已接受超过9个月ACEI/ARB治疗仍未缓解的MN患者利妥昔单抗剂量：375mg/m2/周4次,a,67,利妥昔单抗改善IMN患者血清白
35、蛋白浓度和白蛋白清除分数,Ruggenenti P et al.JASN 2003;14:1851-1857,对照研究，纳入8例表现为NS已接受超过9个月ACEI/ARB治疗仍未缓解的MN患者利妥昔单抗剂量：375mg/m2/周4次,a,68,MMF较CTX可更快诱导MN缓解,Senthil NL et al.Nephrol.Dial.Transplant.2008;23:1926-1930,随机开放标签研究，纳入21例表现为NS的MN患者，随机治疗如下：MMF+强的松组：n=11，MMF 2g bid+强的松 0.5 mg/kg/d强的松+CTX组：n=10，剂量同指南糖皮质激素/烷化剂起始
36、治疗方案治疗持续6个月,MMF+强的松组强的松+CTX组,MMF在短期内可更快诱导缓解,a,69,治疗时机：基于患者临床整体状况、肾功能及蛋白尿制定合理的治疗策略，密切观察患者，评估免疫抑制的风险与获益。治疗方案：进一步分析和评估MMF、利妥昔单抗临床价值，需要设计优良的RCTs。其预后多样化，治疗时必须评估其危险分层，个体化治疗。,MN KDIGO指南临床践行之思考,a,70,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的治疗,特发性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,a,71,成人MPGN的初始评估和治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inte
37、r,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,72,MPGN治疗需求,MPGN 的治疗高度依赖于明确其潜在病因目前对于糖皮质激素用于成人特发性MPGN的治疗尚无系统评价免疫抑制疗法经常与大剂量静脉或口服激素合用，但其益处从未被RCT 研究证实,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,73,MPGN分类,IM,膜内;M,系膜;SEN,内皮下;SEP,上皮下.,Laurence B,et al.AJKD.2013
38、.62(3):403-441.,a,74,MMF联合糖皮质激素可减轻MPGN蛋白尿,回顾性病例分析，共11例 IMPGN患者MMF+Pre组：n=5，强的松 起始60mg/d，2月内逐渐减量至 20mg/d，1年内停药；MMF 起始500mg/d，根据患者耐受程度逐渐加量，最大 2g/d；如果患者蛋白尿缓解并停用强的松，MMF的剂量逐渐减少。MMF的平均维持剂量为1.1克/天。,Jones G,et al.Nephrol Dial Transplant.2004 Dec;19(12):3160-3164,a,75,MPGN的治疗展望Eculizumab,1例经激素+MMF治疗无效的MPGN患者
39、，经Eculizumab治疗，尿蛋白缓解，血白蛋白恢复并维持在正常范围,Radhakrishnan S,et al.N Engl J Med.2012 Mar 22;366(12):1165-1166,a,76,小结,按照潜在的病理生理学过程评估MPGN可能有助于选择适当的治疗方案。许多已经报道的临床试验设计有缺陷或者证明实质性差异的效力不足。需进一步研究MMF及Eculizumab在MPGN中的疗效。,a,77,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的治疗,特发性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,a,78,IgA肾病的初始评估,Eknoyan G,et
40、al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,79,IgAN 蛋白尿及高血压的治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,80,糖皮质激素和免疫抑制治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,81,其它治疗,Eknoyan G,et al.Kidney i
41、nter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,a,82,非典型IgAN的治疗,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,IgA治疗流程图,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,临床表现为NS，病理改变为MCD 伴系膜区IgA沉积者,GFR 30 ml/(min1.73m2),GFR 50 ml
42、/(min1.73m2),不建议免疫抑制治疗（2C）,成人IgAN治疗的临床实践与再思考,a,85,IgAN发病概况,IgAN是最常见的肾小球疾病，约占肾小球疾病的30%45%。可能发生在任何年龄段，但临床发生多见于20-30岁。约15%40%的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病。影响预后的因素：大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(30%50%)、间质纤维化和血管硬化,Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.DAmico G
43、.Q J Med,1987,64:709-727DAmico G.Semin Nephrol.2004;24:179-196,a,86,蛋白尿和病理类型决定IgAN预后,Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177-3183Katafuchi R,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011 Dec;6(12):2806-2813,a,87,ACEI改善IgAN预后,Coppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880,多中心、随机、双盲试验，观察贝那普利对66例IgA肾病的疗效。贝那普利组：n=32，贝那普
44、利剂量 0.2 mg/kg/d 安慰剂组：n=34随访平均38个月后，安慰剂组的患者出现终点事件（26.5%vs 3.1%）居多。,a,88,糖皮质激素缓解IgAN蛋白尿改善IgAN预后,单中心、随机、对照试验，纳入86例患者，观察糖皮质激素对IgA的长期疗效。糖皮质激素组：n=43，第1、2、4月的头3天予甲强龙1g VD 3d，后口服强的松 0.5mg/kg/d 6个月对照组：n=43，仅接受支持治疗随访平均38个月后，安慰剂组的患者出现终点事件（26.5%vs 3.1%）居多。,Pozzi C.et al.J Am Soc Nephrol.2004 Jan;15(1):157-163.,
45、a,89,随访时间（月）,前瞻、单中心、随机，纳入38例进展性IgAN患者，糖皮质激素+细胞毒药物组：最初3个月治疗：糖皮质激素40 mg/d+环磷酰胺 1.5 mg/kg/d后改为同等剂量的硫唑嘌呤安慰剂组：仅接受一般治疗,Ballardie FW,Roberts IS.J Am Soc Nephrol.2002 Jan;13(1):142-8.,糖皮质激素联合细胞毒药物改善进展性IgAN预后,a,90,西拉普利+激素与单用西拉普利治疗IgA肾病,前瞻性、随机、开放对照实验，共纳入 63例IgA患者，随机治疗如下：西拉普利组：n=30，起始剂量2.5mg/d，逐步增加剂量1.25mg/次，直
46、至5mg/d，血压靶目标125/75mmHg激素+西拉普利组：n=33，加口服强的松68个月，起始0.81mg/kg/d，2个月 每两周减少510mg,Lv J,et al.Am J Kidney Dis 2009,53:26,随访时间（月）,a,91,骁悉治疗IgA肾病No?or Yes？,Maes B et al,Kidney Int 2004,Frish G et al,NDT 2005,Tang S et al,Kidney Int 2005,Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,a,92,扁桃体切除术meta分析,单独的扁桃体切除术或激素治
47、疗不增加IgA缓解率，扁桃体切除术结合糖皮质激素治疗可增加缓解率，改善远期预后,Wang Y,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26(6):1923-1931.,a,93,对于起病时eGFR水平与病理类型与预后的相关性，还需进一步研究证实。有待研究肉眼血尿合并AKI的患者与新月体之间的关系。在eGFR50ml/min的患者中是否可以应用糖皮质激素治疗，需进一步研究。进一步分析和评估MMF的临床价值，需要设计优良的RCTs。有一些质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN，但RCT研究未能得出鱼油对IgA肾病有益的结论。,IgAN KDIGO指南临床践行之思考,a
48、,94,总结,总体而言，目前的临床证据质量较低，普遍缺乏设计优秀的RCTs，仍存在许多争议之处。指南不应作为一系列规则，其目的是为了让实践者根据现有的数据作出明智的决定。,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索,a,95,百令胶囊,百令胶囊能有效减少24h尿蛋白，提高血白蛋白，降低血脂，减轻肾小球高滤过，阻止其向肾小球硬化发展。百令胶囊促进肾小管上皮细胞的再生修复，对肾小管具有保护作用。百令胶囊具有免疫调节作用，能抵抗或减轻激素副作用，提高患者的免疫力，有利于全身症状的改变。百令胶囊与其他药物(激素+ACEI或CTX)联用有协同作用，增强药物疗效，同时减轻激素药物和免疫抑制剂的毒副作用。,a,96,百令胶囊功效,百令胶囊可明显改善肾功能，抑制PTH和MMS，降低CRF毒素潴留。百令胶囊能促进蛋白质合成及氨基酸利用，促进正氮平衡，纠正血浆必需氨基酸缺乏现象，延缓肾衰进展。百令胶囊能改善CRF患者的微炎症反应，延缓肾衰竭进展。,
