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1、病例汇报-一例多发伤合并休克病人的救治,什么是创伤性失血性休克,创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机休失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命。因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键,病史汇报,患者XXX，男，46岁 头胸腹部等处外伤伴意识不清一小时 入急诊查体：昏迷，烦躁不安，双瞳直径约2.5mm，光反射（+），全身皮肤湿冷，P 92次/分，R 29次/分，BP 94/62mmHg，sPO2 96%。,入室体征,浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（+
2、）颌面部多发开放性伤口伴活动性出血，双鼻腔、口腔活动性出血R 30次/分，胸廓对称，胸廓挤压阴性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音SPO2 95%P 87次/分，BP 73/48mmHg，心律齐腹软，无肌卫，肠鸣音未闻及，四肢无畸形，双巴氏征（-）。,实验室及器械检查1,血气分析：PH 7.379，PCO2 25.0mmHg，PO2 52mmHg，BEecf-10mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，SPO2 87%，K+3.6mmol/L，Hb 11.6g/dL。血常规：WBC 18*109/L；RBC 2.4*1012/L；Hb 101g/L血生化：AST：381U/L；ALT：48
3、6U/L,实验室及器械检查2,头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左侧颧弓骨折，蝶窦、筛窦积液，左侧部分肋骨骨折，左侧气胸，腹腔积液，脾脏损伤，肝脏损伤不除外。,初步诊断：,1.创伤性失血性休克2.内脏破裂3.左侧颞骨骨折4.左侧中颅凹骨折5.左侧颧弓骨折6.左侧部分肋骨骨折并血气胸7.肺挫伤8.下颌部皮肤挫裂伤9.全身多处软组织擦挫伤,入室后处理,迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已存在休克，且呈进行性加重趋势。需立即予以纠正。处理如下：开放静脉通路：立即深静脉穿刺置管 快速补液扩容，备血 相关科室会诊 脑外科：暂不需特殊处理，定期复查头颅CT 胸外科：胸
4、腔闭式引流 普外科：立即剖腹探查，寻找损伤脏器并积极处理,术中所见,脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠系膜贯通挫裂伤出血。脾切除+肝修补+肠系膜修补+胸腔闭式引流术,术后返回ICU,入室时状态,患者处于麻醉状态颌面部、口鼻腔仍有活动性出血循环极不稳定，BP 80/40mmHg血气分析：Hb 58g/L、Lac 3.4mmol/L,针对颅底骨折及鼻腔活动性出血,脑外科,五官科,会诊,达成一致,鼻腔填塞,针对循环衰竭,导致患者循环衰竭的病因有：肝破裂 脾破裂 颅底骨折,、已积极行手术治疗；压迫止血,针对循环衰竭,经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制，但入室时循环衰竭考
5、虑：血容量绝对不足；外伤后大量炎性介质释放，血管弹性差，血容量相对不阻,血容量绝对不足,适量扩充血容量 液体选择：晶体 人工胶体 血制品（红细胞悬液、血浆、冷沉淀、人血白蛋白）,血容量相对不足,使用血管活性药物我们选择的是去甲肾上腺素持续静脉泵入,此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位 ivgtt q12h,术后第一天,循环不稳定（BP 100/58mmHg），仍未撤离血管活性药物（去甲肾0.1ug/kg*min）肺挫伤、气胸、肋骨骨折，机械通气，氧合指数385mmHg，呼吸急促深昏迷（撤离镇静），GCS评分6分贫血，Hb 41g/L鼻腔无出血，取出填塞物急性肾损伤、胰腺损伤,
6、脑外科会诊,术后第一天多器官损伤严重循环仍不稳定重度贫血,稳定循环的基础上，脱水治疗,问题,为维持循环稳定，需大剂量静脉补液而循环复苏的结果 入超过多 加重脑水肿,处理方案,适当限水输红悬纠正贫血输注白蛋白、血浆等纠正低蛋白血症，扩充胶体渗透压应用血管活性药物保护重要脏器功能,术后第二天,循环仍不稳定，仍未撤离升压药物,肺挫伤严重，存在血气胸、多发肋骨骨折，呼吸急促,颅脑外伤严重，昏迷程度深，气道保护能力差,持续镇静镇痛，呼吸机辅助通气,控制出入量，继续使用血管活性药物,气管切开,术后第三天,患者深昏迷状态肠鸣音未恢复循环趋于稳定，逐渐减少升压药用量及适当减少静脉补液量仍需机械通气早期大量液体
7、复苏，负氮平衡,目前是否适合营养支持，如何选择？,术后第四天,循环趋于稳定 继续减少血管活性药物剂量 继续减少静脉补液量,早期循环不稳定，不能予以营养支持,循环趋于稳定后，允许性低热卡，主要予以静脉营养支持,1014脾窝引流液呈乳白色，留取标本并送检（淀粉酶435u/L），胰瘘可能性大,10月14日在胃镜引导下放置螺旋型鼻肠营养管于空肠，行肠内营养,逐渐以肠内营养为主,如何肠内营养？,针对腹胀,大黄灌肠,一,针灸理疗,二,大黄鼻饲,三,术后第八天,患者R 29次/分，气切套管内吸氧4L/min，SPO2 94-98%，左侧胸腔闭式引流管130ml，双下肺呼吸减弱，双肺可闻及湿啰音；昏迷，GCS
8、评分7分，双瞳1.5mm，光反射（+），四肢肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。P 112次/分，BP 117/80mmHg腹胀减轻，脾窝引流管70ml乳白色液体，肠鸣音4次/分，肠内营养可耐受,术后第八天,继续加强脱水针灸促进神经功能恢复继续抗感染加强气道护理气压泵、弹力袜等物理治疗,术后体温变化表,术后血象变化表,肺炎克雷伯肺炎亚种,不动杆菌属及肺炎克雷伯肺炎亚种,莫西沙星,舒普深,莫西沙星,术后循环趋于稳定,血管活性药物使用量逐渐降低,后续治疗,10.19拔除左侧胸腔闭式引流管10.20行腹部切口拆线10.22拔除右膈下引流管10.24复查头颅CT提示颅内血肿大部分吸收，给予改善循环药物促进血肿吸收，同时预防并发症10.25给予抗凝药物治疗预防深静脉血栓,术后20天（10月28日）,患者呼吸循环稳定昏迷，GCS评分8分，双瞳直径2.0mm，光反射（+），双上肢及左下肢见不自主活动，右下肢无活动，双巴氏征弱阳性腹部敷料干燥，愈合良好，脾窝引流管引流出80ml乳白色液体，肠鸣音4次/分,高压氧治疗,最后转归,11月24日转入普外科继续治疗,目前状况,小结,危重病早期识别的重要性（争分夺秒）多发伤需要多学科协作（ICU平台）ICU护士精细化护理的重要性创伤性失血性休克病因治疗的重要性危重患者营养支持选择时机及重要性,谢谢您的聆听！,
