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1、一例严重多发伤大出血病例分享,病历介绍,患者刘某，女，37岁。主诉：车祸外伤致头胸腹部疼痛3小时。现病史：3小时前因货车撞伤后致头、胸、腹部疼痛不适，伴头部少量渗血，无呕吐，无抽搐，并逐渐出现脸色苍白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。既往史：既往体健。查体：体温36，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/52mmHg，SPO2 98%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫绀；左枕部头皮血肿，见一约2cm裂口，少量渗血，睑结膜苍白，腹部稍膨隆，腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显。,影像学检查,影像学检查,入院胸腹部CT报告提示：1.右侧多发肋骨骨折并少量气胸，局部皮下积气；2.心包腔稍肥厚
2、或心包腔少量积液；3.拟为肝破裂，腹腔盆腔积血。,胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折,中心静脉血气分析：PH7.16,PCO2 42.0mmHg,PO2 28mmHg,HCT15%,LAC9.9mmol/l，HCO3-14.4mmol/l,BE-12.6mmol/l,SCVO2 36.9%。血常规：WBC32.60*109/L,N84.30%,RBC3.00*1012/L,HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*109/L。血凝五项：PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l,TT17.3S,D-二聚体0.0mg/l。,实验室检查：,多发伤、失血性休克1
3、.肝破裂；2.右侧多发肋骨骨折并气胸；3.头皮裂伤；4.右侧肩胛骨喙突骨折；,疾病诊断,限制性容量复苏,血压在8595/5566mmHg心率120135次/分,晶体：4500ml血浆：600ml羟乙基淀粉：500ml悬浮红细胞及其他血制品加急中,限制性容量复苏,急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml,右肝体积肿大，肝右叶6.7.8段可见多发处深裂口，纵横交错，不规则，呈碎裂状，活动性出血，腹膜后可及大小约10*12cm血肿。胃肠壁苍白，脾脏未见异常。行肝碎裂清创+缝扎止血+剖腹探查+腹腔引流术。,外科损伤控制干预,开腹后心率加快至140次/分血压下降，最低30/20mmH
4、g,给予加快输液，输去白细胞悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，补钙去甲升压术中查血气分析PH 7.45,PCO2 37.1mmHg,PO2 545mmHg,HCT 0%,Hb*g/dlLAC 8.0mmol/l，HCO3-25.6mmol/l,BE N/Dmmol/l,SO2 100%。,外科损伤控制干预,手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，血浆2050ml，冷沉淀40单位，输液量11000ml，尿量800ml。预约血小板。术后麻醉未清醒，于23日00:50带气管插管回ICU进一步治疗。,外科损伤控制干预,1.心电监护、有创血压监测,CVP监测2.呼吸机辅助呼吸，适当镇静镇痛3
5、.去甲肾上腺素维持血压4.复查血气分析、血液分析、血凝五项、电解质5.计24小时出入量，计肝断层及盆腔引流量6.红细胞6U、血浆1600ml、冷沉淀30U、白蛋白,动脉血气分析PH 7.39,PCO2 34.6mmHgPO2 198mmHg,HCT 6%Hb1.6g/dlLAC 6.7mmol/lHCO3-20.5mmol/lBE-3.7mmol/l,SO2 99.7%,血凝五项PT 20.8S,INR 1.74APTT 0S,Fbg 0.80g/lTT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l,血常规WBC8.59*109/L,RBC1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%
6、,PLT15*109/L,术后处理,术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持追加：血浆1000ml，红细胞1U临床用药：,目标性复苏,WBC 8.59*109/L,RBC 1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L（23日02:30）,血液指标（血红蛋白、血小板）,PT 20.8S,INR 1.74APTT0S,Fbg 0.80g/lTT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l（23日02:30）,凝血指标（血凝五项）,动脉血气分析PCO2 40.9mmHgPO2 72mmHgHCT 17%LAC 1.5mmol/lSO2 94.7%。,组织灌注
7、指标（LAC、SCVO2),中心静脉血气分析 PCO2 43.1mmHgPO2 32mmHg,HCT 18%LAC 1.4mmol/lSO2 62.1%,处理：,传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1输更高比例的血浆所产生的益处：1、恢复血管内容量；2、血浆含有人体正常的凝血因子，如此一来可以纠正凝血功能障碍；3、修复内皮损伤。输更高血浆比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明显提示高血浆比例表现为存活率优势。,血制品的选择：,WBC 8.59*109/L,RBC 1.25*1012/LHGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L（23日02:30）,WBC
8、813.05*109/L,RBC 2.51*1012/LHGB 90g/l,HCT 22.2%,PLT41*109/L（24日07:00）,WBC 14.51*109/L,RBC 2.84*1012/LHGB 91g/l,HCT 25.2%,PLT257*109/L（3月4日07:15）,WBC 8.59*109/L,RBC 2.24*1012/LHGB 73g/l,HCT 19.7%,PLT28*109/L（23日07：00）,血液分析（血红蛋白、血小板）,43,15,91,血红蛋白，血小板,PT 33.7S,INR 2.80APTT 0S,Fbg 1.51g/lTT 0S,D-二聚体 5.
9、8mg/l（23日07：00）,PT 15.2S,INR 1.28APTT41.2S,Fbg 1.94g/lTT 21S,D-二聚体 7.7mg/l（26日07：15）,PT 20.8S,INR 1.74APTT0S,Fbg 0.80g/lTT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l（23日02:30）,PT 89S,INR 7.29APTT180S,Fbg 1.03g/lTT 150S,D-二聚体 7.1mg/l（24日07:30）,凝血指标(血凝五项),凝血指标,组织灌注（LAC、SCVO2),23日动脉血气分析 中心静脉血气分析 PH7.43,PH 7.40PCO2 40.9mmHg,P
10、CO2 43.1mmHgPO2 72mmHg,PO2 32mmHg,HCT17%,HCT18%Hb6.9g/dl Hb7.0g/dl LAC1.5mmol/l，LAC1.4mmol/lHCO3-27mmol/l,HCO3-26.4mmol/l,BE-3.0mmol/l,BE 2.0mmol/l,SO2 94.7%。SO2 62.1%,CVP12mmHg,CVP8mmHg,CVP8-12mmHg,CVP12mmHg,补液（30ml/kg),强心（多巴酚丁胺）,复查乳酸,1.5mmol/l,1.5mmol/l,调整血管活性药物,评估器官灌注水平,评估P(cv-a)CO2,P(cv-a)CO2 5m
11、mHg,P(cv-a)CO2 5mmHg,进一步降低氧耗改善心肌顺应性,评估ScvO2是否 70%,是,强心或利尿,否,血管活性药物、病因治疗,休克目标治疗思路,血压 105/63mmHg，乳酸 1.5mmol/lCVP 10mmH2OP(cv-a)CO2 2.2mmHg（70%,乳酸,SCVO2,脏器功能指标（肝功能）,25日AST505U/LALT526U/L,24日AST751U/LALT984U/L,2月23日AST201U/LALT318U/L,3月4日AST59U/LALT32U/L,肝功能,白蛋白水平,感染指标,24日出现发热，最高39.1,3月1日血培养结果：阴性,3月1日PC
12、T0.66CRP12.35WBC11.09,3月4日PCT0.56CRP12.09WBC12.36,2月23日PCT4.09 CRP41.35WBC8.59,2月25日PCT3.83CRP40.18WBC13.24,感染控制,25日已排气，未排便，循环相对平稳停禁食，改鼻饲流质，通便灌肠：乳果糖、甘油灌肠剂给予静脉营养加部分肠内营养向肠内营养过度策略静脉：葡萄糖+氨基酸+脂肪乳+维生素+电解质肠内：能全力20ml/h开始26日开始口服软食,营养支持,3月1日胸全腹CT,右侧胸腔闭式引流及调整引流管深度，3月4日复查,3月4日转外科继续治疗,早期识别及诊断有效的病因治疗：止血有效的限制性容量复苏及液体再平衡稀释性凝血病的纠正乳酸及动、静脉血气分析在容量复苏中的指导作用乌司他丁在休克中的应用,治疗体会,谢谢,
