上消化道出血诊治课件.ppt

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1、1,.,急性上消化道出血诊治,2,.,消化内科最常见的急症 年发病率约为50-150/105人 在社会经济状况低的地区最高 多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者,3,.,定义,部位 Treitz韧带以上数量 微量大量时间 急性慢性,4,.,原因,消化性溃疡 40-50%门脉高压 静脉曲张 10-20%门脉高压性胃病 1%Mallory-Weiss综合征 5-15%胃粘膜糜烂 5-15%血管病变 1-2%扩张性病变(血管发育不良，西瓜胃(又称胃窦血管扩张症)）Dieulafoys 病变 血管瘤肿瘤 4%,其他 5-15%息肉切除术后 括约肌切开术后 Vascular-enteric fistu

2、lae 胆道出血 胰腺假性动脉瘤 Whipples 病 Pseudo-xanthoma elasticum 脉管炎综合征 淀粉样变性 原因不明 10%,5,.,病因上消化道出血多中心病例分析,例数%十二指肠球部溃疡 3940 47.2 胃溃疡 1338 16.0 胃炎或其他原因 1173 14.1 急性胃黏膜病变 768 9.2 食道胃底静脉破裂 576 6.9 胃癌 538 6.4 恒径动脉破裂 18 0.2 总数 8351福建省立医院；福建医科大学附属第一医院；福建医科大学附属协和医院；南京军区福州总医院；厦门市第一医院；厦门中山医院；福福州市第一医院；福州市第二医院。1992-2001年

3、住院 病例；统一 表格、专人登记；SSLP进行统计分析。,6,.,发病机制,一 炎症、溃疡 病变黏膜红肿、表面糜烂、粗糙不平、溃疡侵蚀血管出血 少量出血：凝血机制 中量出血：血管收缩 大量出血：内镜/外科手术,7,.,（一）消化性溃疡 出血提示溃疡活动 诱因：压力、精神（或情绪）、劳累、饮食、药物、酗酒、气 候；,8,.,直接的原因,1）溃疡基底血管破裂或形成动脉瘤样 扩张的血管破裂；2）溃疡周围充血性小血管破裂3）肉芽组织中的血管破裂。4）反复发作的PU形成硬结瘢痕组织，血管收缩力差，可致大量出血。,9,.,Zollinger-Ellison Syndrome,10,.,（二)急性胃黏膜病变

4、(acute gastro-mucosal lesion，AGML),1 急性胃黏膜损伤（炎症、糜烂或浅表溃疡）(acute gastro-mucosal lesion，AGML)急性胃黏膜出血(acute gastro-mucosal bleeding，AGMB)急性出血性胃炎急性出血、糜烂性胃炎，急性胃黏膜糜烂。,11,.,病因,类固醇激素非甾类抗炎药（NSAID)其他:四环素、奎尼丁、氯化钾片、抗凝药酒精（高浓度、大剂量）,Multiple ulcerations in a patient under NSAID therapy.,12,.,应激性溃疡（stress ulcer，SU）各

5、种重症应急状态所致，内镜可见胃体、胃底等泌酸部位多发糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶。,13,.,Curing溃疡（1842年 Curing）溃疡较浅表、黏膜糜烂，一般不穿透黏膜肌层。常发生在严重创伤、烧伤、败血症、多器官功能衰竭、大手术等基础上的应激性溃疡，发生率12.584%。,14,.,Cushing溃疡（1933年 Cushing）内源性致溃疡因素的作用，形成的溃疡可穿透黏膜全层。发生于脑肿瘤（54%）、颅脑外伤（4080%）及脑血管意外等并发的应激性溃疡。大出血率25%死亡率80%,15,.,机制,胃黏膜屏障破坏 H+黏膜内胃壁损伤血管活性胺释放，血管通透性增加，多发、小灶出血性梗死

6、，黏膜坏死、浅表糜烂、广泛出血。慢性胃炎基础上更易发生。,16,.,Hemorrhagic gastritis with multiple intramural bleeding spots accompanied by xanthomata.,Hemorragic gastritis,Severe Hemorrhagic gastritis in a patient with acute pancreatitis.,17,.,Alkaline Reflux Gastritis,18,.,糜烂性胃窦炎,19,.,（三）食管炎与食管溃疡，食 管 裂 孔 疝,食管黏膜炎症、溃疡。原因：酸反流(Ba

7、rrett食管)、药物,20,.,GERD Barretts epithelium,服用皮质醇后典型内窥镜所见 放射性食管炎,21,.,（四）与感染有关的溃疡单纯疱疹病毒巨细胞病毒结核杆菌霉菌,食管下段疱疹性溃疡,霉菌性食管炎,严重滤过性病毒性食管炎 原因不明的上段食管溃疡,22,.,食管上1/3溃疡、伴结核症状，抗痨治疗后溃疡愈合。,black esophagus（BE）急性食管坏疽57岁、男性、上消化道出血 内窥镜发现幽门前溃疡（Forrest II c）以及食管下端2/3广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病机理不清，缺血看来是一个重要特征。内镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的发病率0.

8、2%。虽然与GER不相关，仍推荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。,原因不明的上段食管溃疡,23,.,二 机械性损伤,（一）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）剧烈咳嗽、呕吐（或干呕），用力排便，举重，分娩，腹部钝伤，癫痫发作，哮喘持续状态造成贲门-食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂而出血。出血量小或中等，亦有大出血致休克者。大多24小时后黏膜自行愈合有的可见瘢痕。,24,.,Mallory-Weiss 综合征,25,.,Chronic Mallory-Weiss,26,.,（二）胆管出血 较少见约4%胆囊炎、胆石症；胆总管、胆囊、Vater氏壶腹癌；胰头癌,27,.,（三）异物损伤

9、鱼刺、骨头、柿石、医源性（插管等）.,28,.,一例Billroth I式胃切除术后，内镜见到胃内异物（含有不消化蔬菜的团块）。,29,.,Battery ingestion,Sewing needle found at second portion of duodenum with successful endoscopic removal.,30,.,三 血管病变,（一）永恒动脉干（Dieulafoy病变）恒径动脉、胃动脉硬化、曲张动脉瘤、黏膜下动脉发育不良。多位于胃体上部小弯侧、胃食管交界 6 cm以内黏膜下血管扩张、畸变、上皮缺损、无溃疡存在。1/3 发生于胃外。出血原因 动脉壁坏死/

10、血栓形成，恒径动脉上覆盖的黏膜缺血、缺氧，易受损伤而出血。出血量大，病情凶险。,Dieulafoys disease,31,.,（二）遗传性出血性毛细血管扩张（环点状血管瘤）；,32,.,“西瓜胃”：以胃窦为中心，呈放射状纵形分布的黏膜红斑（为囊性扩张的黏膜血管）。,（三）胃窦血管扩张症(gastro-antrum venous engorgement,GAVE)Antral Vascular Ectasia(Watermelon Stomach),33,.,Watermelon Stomach 与出血性胃炎相似，但仔细观察可明确诊断。,34,.,（四）胃十二指肠动静脉畸形(artrio-ve

11、nous malformation,AVM）原因未明，多见老年、且伴发于其他慢性病：肾衰，主动脉狭窄，硬皮病，肝硬化，肺病.,35,.,Angiodysplasias,36,.,四 新 生 物,37,.,恶性：常见腺癌，息肉，淋巴瘤等，其次胃平滑肌瘤，平滑肌肉瘤也不少见。其他：类癌、黑色素瘤、转移癌、卡波西肉瘤。胃癌并出血者占UGB5.68%3.1%；多为慢性、少量失血；大出血约525%。,38,.,食管鳞状细胞癌 Oesophageal granular cell tumour,食管肿瘤,39,.,溃疡型肿瘤伴活动性出血,巨大粘膜下肿瘤顶部的溃疡伴出血,胃癌,胃窦癌,40,.,良性：息肉,平

12、滑肌瘤,脂肪瘤,41,.,42,.,胃窦息肉伴表面溃疡,十二指肠良性肿瘤，可有蒂或无蒂常见于十二指肠球后第一、二部分可导致出血或梗阻。,43,.,五 全身性疾病血液病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、白血病、遗传性毛细血管脆性增加.）、尿毒症、胶原性疾病。,44,.,严重血管炎病人的出血性十二指肠炎,45,.,胃窦继发性淀粉样变性,46,.,六 原因未明 10%,47,.,【诊 断】,48,.,（一）确认是否上消化道出血（病因与诱因）（二）估计出血严重程度 鼻胃管抽出鲜红色胃内容物者死亡率达 18%20%咖啡样胃内容物者死亡率6%8%（三）继续出血判断和再出血的预测,一 临 床 诊

13、断,49,.,根据收缩压估计失血量,血压90100mmHg 失血量约为全身血量1/5血压6080mmHg 失血量约为全身血量1/3血压4050mmHg 失血量约为全身血量1/2,50,.,出血程度分级,成人失血量 约占全身血容量轻度 400500ml 15%中度 8001000ml 20%重度 1500ml 30%大量失血 2500ml 50%,51,.,二 内 镜 诊 断,（一）急诊内镜48h，紧急内镜24h emergent esophagogastroduodenoscopy(EGD),52,.,首选、定位诊断率 8094%一般宜在出血后2448小时内进行。基本要求：无内镜检查禁忌症 S

14、BP80mm/hg,Hb5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃,53,.,急诊内镜,有无价值？对上消化道出血病因诊断：临床诊断：40%常规内镜诊断：60-74%急诊内镜诊断：90%时机？24H?48H?72H?病情允许 越早越好,54,.,急诊内镜指征(1),适应症：所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者 禁忌症：心肺功能不全 严重心律紊乱 神志不清 血压不稳定 HB 6.0g/L 有常规内镜禁忌症,许国铭 上消化道内镜学 陆星华 消化内镜学,55,.,急诊内镜指征(2),血液动力学指征：P 90mmHg（或较基础血压降低 60 g/L Barkun A,et al,Ann Intern

15、 Med,2003;139:843,56,.,优点 诊断及时、准确，必要时可在内镜下止血，观察病变范围、形态，判定出血的活动性、严重性、再出血预测以及是否需要外科干预。主要并发症 心血管意外、出血、穿孔、药物反应、感染。,57,.,Forrest分级,I型 正在喷血（a）或渗血（b）；a b,58,.,II 型 黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；,59,.,III 型 仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。,60,.,（二）Doppler ultrasound（超声内镜）,溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。对出血部位认定、判断再

16、出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest 分型，且不受观察者主观影响。,61,.,Gastric varices,Gastric varices,62,.,（三）无线胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE)一组20例观察：小肠灌钡未见异常17例，充盈缺损3例。20例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，空/回肠Crohn病，上消化道溃疡，胃炎，息肉，小肠结节。,63,.,动静脉畸形伴活动性出血,血管肉瘤（hemangiosarcoma）,NSAID导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡,64,.,三 胃肠钡餐,病情稳定、出血停止2周以上进行。诊断率低、不易区分出血灶和其他病变，误诊漏诊率

17、达20%左右。四 小肠气钡及数字显影,65,.,GU 上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡剂覆盖减少。,GU 胃小弯可见一个5cm的溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。,66,.,双重对比的upper GI：DU posterior wall ulcer上例侧面观,67,.,五 选择性腹腔脏器动脉造影(DSA）,诊断率70%血管畸形主要诊断方法。适应症：急诊内镜未发现病变 或发现病变难以定性定位；近期活动性出血 内镜可能达不到病变部位；内镜检查禁忌症者。,68,.,局限性活动性出血，0.5ml/min 创伤性价格昂贵,69,.,Contrast material injecti

18、on in the gastroduodenal artery via a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneurysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.,70,.,六 放射性核素99m Tc 标记红细胞扫描法（ECT)半衰期36小时，可重复扫描。非侵入性，损伤性小，敏感性97%特异性85%阳性正确率94%阴性正确率92%,71,.,能测到0.050.1ml/min的出血，定位精确性90.9%。病因判断困难。方法简单，无创伤性、建议作为动脉造

19、影 的初筛方法，为其提供依据。,72,.,七 术中胃镜 对确定血管畸形，小息肉等价值较大,73,.,诊断思路与程序必要的问诊 抢救治疗的 和体检 同时进行 紧急内镜 检查及内镜下止血紧急B超 疑胆道出血者,74,.,病因仍不明 选择性动脉造影(或ECT)发现溢血部位 紧急手术探查。,75,.,出血复发及死亡的危险因素,1.严重出血(呕血，休克需要输血量较多)；2.年龄；60岁；3.不稳定的伴随病状态；4.肝病；5.慢性肾衰；6.凝血障碍；7.NSAIDs；8.住院的病人；9.内镜可见的新出血斑。,76,.,Rockall再出血和死亡危险积分,77,.,Rockall再出血和死亡危险积分2 危险

20、性低（再出血率5%，死亡率1%）5 危险性高（再出血率52%，死亡率约30%）这些病人往往需要在ICU监护、治疗,78,.,【治 疗】,79,.,安静卧床 保温 饮食（EVB者禁食）鼻胃管,一.一 般 治 疗,80,.,二 复苏,(1)轻度或中度出血：检测血压和脉搏，监测尿量。内镜检查。无近期出血、无上消化道肿瘤，则预后良好可以早期出院。随后的处理包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。,81,.,（2）重度出血：大于60岁，脉率100次/分，收缩压100mmHg，血红蛋白100g

21、/l。多数有显著的全身疾病。初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。急诊血液检查包括血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。识别有显著肝脏疾病的患者并予以特殊治疗。禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。,82,.,维持血容量静脉通路和液体补充无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，表明至少已丢失20%血容

22、量，需要使用血浆扩容剂。复苏指标：尿量 30ml/h，中心静脉压 5-10cmH2O。,83,.,输血指征：1 P110次/分 3 RBC 30mm/Hg,84,.,低血容量休克：症状、体征和液体补充,85,.,三 非静脉曲张出血,（一）抑酸药物H2-RACem 50mg/h iv/gtt 1200mg/d;Ran 0.15 Bid iv;Fam 20mg Bid iv;,86,.,PPI(奥美啦唑)40mg Bidqd iv 35d重者80mg静推后,8mg/h静注持续72h,Protonpump,H2,M3,H+,H+,cAMP,K+,Ca+,ATPase,87,.,止血、蛋白水解,胃蛋白

23、酶促进血凝块水解,促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态,88,.,研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由纤溶酶原激活物活性增强所介导的纤维蛋白降解活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的纤溶酶原激活物，其从胃粘膜局部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。抑酸治疗后粘膜中纤溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6 左右有较好稳定性，雷尼替丁24小时给药可获得pH值45。较大剂量的奥美拉唑可使胃十二指肠内的pH维持在更高水平。,89,.,“高危”溃疡:活动性动脉出血、渗血及可见的血管(nonbleeding visible vessel,NB

24、VV)先短期静脉给药大剂量(首剂 80mg静脉推注，随后以8mg/h维持72h)，继而改为口服PPIs。,90,.,91,.,综上所述，PPI能减少各种溃疡再出血率。对“高危”溃疡,内镜治疗后静脉注射 PPI 减少再出血率和外科干预，没有证据表明减少死亡率。,92,.,口服PPIs：“低危”溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；需要尽快使溃疡愈合。对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。,93,.,（二）粘膜保护剂（三）止血、凝血药 如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血药物。,94,.,（四）内镜治疗指征：1 活动性出血；或 2 高

25、危的再出血或死亡包括出血的临床征象或 内镜下新的活动性出血征。方法：局部喷洒/注射药物；高频电凝；微波；激光；金属夹,95,.,Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.,96,.,97,.,98,.,（五）急诊手术,适应症：积极内科治疗仍不能奏效；3小时内输血500ml，血压仍不稳，继续观察6小时仍有活动性出血；Dieulafoy病变；老年、动脉硬化；呕血量大；有并发症；肿瘤。,99,.,（六）根除幽门螺杆菌 减少溃疡复发及再出血。,100,.,四 食道胃底曲张静脉破裂出血,（一）

26、口服或胃管内注入止血药（二）生长抑素类似物（善宁、施他宁）SS-8(善宁）首剂0.1mg iv.继之2550g/h维持。SS-14（思他宁）首剂250g iv.继之250500g/h维持。疗程15天，出血停止后再用12天。止血率8090%,101,.,（三）血管加压素：,收缩血管减少内脏血流（胃左静脉、食管静脉）；延长心-门脉循环时间；降低门压33%49.5%，持续 545分钟。副作用 腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。,102,.,（四）血管扩张剂：,降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。1）硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400ml iv gtt

27、1520gtt/min BidTid（降门压24.7%27.3%）或舌下含，保持SBP90mmHg；,103,.,2）受体阻滞剂 酚妥拉明、哌唑嗪：0.5mg Po Tid1mg2mg3mg Tid,(5mg Bid17%),注意SBP。3）钙通道阻滞剂 硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素,104,.,（五）联合用药,硝酸甘油 0.40.6mg 舌下含，每1530min一次，脑垂体后叶素 0.66U/min iv gtt，6h 后减半。（六）止血药和凝血药,105,.,（七）气囊,早期应用有效率 6877%并发症：吸入性肺炎（10%）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、胸痛、疗效不持久。放气后再出血 5

28、0%。,106,.,（八）紧 急 内 镜 治 疗硬化剂注射(EST)1970 紧急止血率77%，再出血率48%，死亡率45%，并发症22%。与药物治疗比较，死亡率25%结扎（套扎）（EVL）1989 紧急止血率 86%，再出血率 36%，死亡率 28%，并发症 2%。,107,.,（九）经颈静脉肝内门体分流（TIPS）近期效佳，为手术前准备，降低门脉压力1020mmHg。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。,108,.,（十）综合治疗,热量水、电解质及酸碱平衡保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病纠正低蛋白、贫血,109,.,（十一）外科手术 择期 脾切除加断流/分流 肝移植,110,.,111,.,谢谢！,/10/29,.,112,