上消化道出血解析课件.ppt

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1、上 消 化 道 出 血,1,定义,上消化道出血：指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血上消化道大出血：急性大量出血，短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,2,3,4,病因临床表现诊断鉴别诊断治疗,5,上消化道出血病变分类,炎症溃疡肿瘤息肉憩室血管异常异物,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、平滑肌瘤、A硬

2、化、扭转,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,最常见原因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征,11,胃溃疡合并出血,十二指肠球部溃疡合并出血,12,食管静脉曲张,门脉高压性胃病,13,贲门胃底癌出血,食管溃疡,14,渗血,喷血,15,病因临床表现诊断鉴别诊断治疗,16,临床表现 呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较 大，出血速度较快 形容：咖啡色暗红色鲜红色 黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油样暗红色鲜红色,17

3、,失血性周围循环衰竭 与出血量及出血速度相关 一般表现：头昏、心悸、体位性低血 压、晕厥 休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降,18,循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,19,周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，34小时后出现 白细胞：25小时升高，23天恢复 网织红细胞：24小时升高（5%1

4、5%）47天达高峰,20,发热 表现：多于24小时出现，一般不超过 38.5，持续35天 机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍有关,21,氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高 峰，34天恢复，一般不超过14.3mmol/L 机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的 消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小 球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留,22,病因临床表现诊断鉴别诊断治疗,23,病史询问,体格检查,实验检查,内镜检查,其他检查,诊断程序,24,诊断中的几个问题,病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的

5、病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等,25,确定是否为上消化道出血,呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚 无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别,26,诊断,出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级,27,出血病因的判断,病史症状 可提供重要线索 体征血标本：肝功能、血常规等内镜检查其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜,28,内镜,胃镜和结肠镜：有条件者为首选诊断方法，一般在出血后24-48小时内进行，阳性率9

6、4,胃镜检查禁忌症,严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者食管、胃、十二指肠穿孔的急性期 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐蚀性食管损伤的急性期精神失常不能合作者,1.,严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。,2.,严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。,3.,精神失常不能合作者,。,4.,食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。,5.,急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。,6.,腐蚀性食管损伤的急性期,出血时胃镜检查禁忌,HR120BP90HB50昏迷或不能配合者,出血量的估计 潜血试验阳性：每日出血量5ml 黑便：每日出血量5

7、0ml 呕血：胃内积血量250ml 一次出血量超过500毫升可出现全身症状 短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现,32,继续出血或再出血判断 反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转 又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高休克症状无改善,33,预后不良的危险因素,高龄：60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,34,病因临床表现诊断鉴别诊断治疗,35,鉴别诊断,消化道以

8、外的出血：呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血,36,上、下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变 憩室 出血部位 上消化道(胃、十 下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)后的空肠)便血性质 柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便 出血量 大量出血多见 中等量出血多见 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 大便红细胞 无 有,37,临床表现 上消化道出血 下消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物，

9、(柏油样)大便或大便 排暗红、黑色(柏油 隐血阳性，大便可呈 样)大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样 阳性 或果酱样 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾肿大 腹部肿块 黄疸、发热,38,呕血与咯血的鉴别要点 呕血 咯血 基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩 化并静脉曲张 张、支气管肺癌、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等 失血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心、气急等 悸、晕厥 血的性状 暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣 无食物，常呈酸性无气泡 出血后情况 伴黑便 有血丝痰，无黑便(除非咯血被吞下)

10、,39,病因临床表现诊断鉴别诊断治疗,40,治疗,基本治疗积极补充血容量止血措施,41,基本治疗,对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。,42,监护指标 临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数 生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功能,43,临床监护 出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血 的量，颜色和次数，胃肠减压量及 颜色）生命体征：血压、脉搏和心率 中心静脉压(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾 病需监测CVP,44,CVP可反映血容量

11、和右心功能,15cmH2O提示输液过多或右心功能不全,45,补充血容量,晶体液,胶体液,输 血,46,补液原则 需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随 时调整输液速度及液体用量,47,补液原则,当失血量总血量40时，应先给予5碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血,48,输血 输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血 浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙 剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用 2540m过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生 的输血反应需得到及时处

12、理。,49,紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快收缩压90mmHg，或较基础压下降25血红蛋白70g/L或红细胞压积25,50,输血速度,收缩压为90mmHg时，1小时内输血500ml收缩压为80mmHg时，1小时内输血1000ml收缩压为60mmHg时，1小时内输血1500ml加压输血时，100ml/min,51,止血措施,非静脉曲张性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,52,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，非静脉曲张破裂出血首要的是 留置胃管，持续胃肠减压！,非静脉曲张性上消化道出血,5

13、3,二、常用抑酸药物,质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑、埃索镁拉唑H2受体拮抗剂(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、尼扎替丁,54,三、止血药物：,去甲肾上腺素：刺激-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。凝血酶类制剂：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常10002000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，24小时一次。,55,四、内镜治疗消化性溃疡出血约80不经特殊处理可自行 止血，其余部分患者则会持续出血或再出血 内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应 进行内镜止血其他原

14、因引起的出血，也可视情况选择上述 方法进行内镜止血,56,证明有效的方法包括 热探头 高频电灼 激光 微波 注射疗法 钛夹止血,57,注射疗法,58,钛夹止血法,59,五、手术治疗反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有 癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手 术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术六、介入治疗 选择性肠系膜动脉造影 血管栓塞,60,食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,61,一、药物治疗,62,1、生长抑素及其拟似物：特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。

15、分类：14肽天然生长抑素，用法为:250ugh持续静 脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药 过程中不能中断。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期 较长，用量为:2550ugh持续。,63,2、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是0.2umin静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4umin。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。3、三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便(2mg次、46小时1次、静脉推注)，然而因其价格昂贵目前国内未推广。,64,4、抑酸药物（如前

16、述）5、止血药物,65,二、三腔二囊管压迫止血,胃囊内压5070mmHg，向外加压牵引，用以 压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为35-45mmHg，压迫食管曲张静脉。,66,67,三、内镜治疗,食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张套扎术胃底静脉曲张组织胶注射术,68,硬化剂注射术,69,套扎治疗,70,组织胶注射,71,四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)（尤其适用于准备肝移植患者）,五、外科手术：适用于上述治疗无效时,72,思考,上消化道大出血的常见病因有哪些？如何判断上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的紧急处理原则和主要 处理措施有哪些？,73,THE END THANK YOU!,74,