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1、中期疗效评估在淋巴瘤治疗中的价值,P-MAR-2014.12-030 Valid Until 2016.12,目 录,仅供医疗卫生人士使用,Cheson BD,et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86.Juweid ME,et al.J Clin Oncol 2005;23(21):4652-61.,2007年IHP对IWG标准进行了修订：IHP淋巴瘤疗效评估标准,随着PET(PET-CT)的发展，2007年IHP淋巴瘤疗效评估标准对CR、PR、SD、PD等应答标准进行了修订，取消了CRu,仅供医疗卫生人士使用,最新修改的淋巴瘤疗效评估标准,对于PET-CT评估
2、疗效推荐使用5分类法,Cheson BD,et al.J Clin Oncol.2014 Aug 11.,仅供医疗卫生人士使用,最新修改的淋巴瘤疗效评估标准,Cheson BD,et al.J Clin Oncol.2014 Aug 11.,仅供医疗卫生人士使用,Cheson BD,et al.J Clin Oncol.2014 Aug 11.,最新修改的淋巴瘤疗效评估标准,仅供医疗卫生人士使用,5分类法(Deauville 标准),Moskowitz CH.Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:397-401.,仅供医疗卫生人士使用
3、,半定量法(SUVmax标准),标准：比较治疗前后病灶最大SUV值的下降百分比优点：SUVmax的变化反映了肿瘤的动态代谢半定量标准有助于个体化判断疗效与视觉判断法/五分类法相比减少了假阳性的几率解读的一致性和重复性较高缺点：缺乏国际公认的界值标准(cut-off)需要强制性的基线PET检查对于PET操作标准化的要求提高对于基线SUVmax较小的病灶，有可能带来假阳性,Moskowitz CH.Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:397-401.Itti E,et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013
4、;40:1312-1320.,仅供医疗卫生人士使用,目 录,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法CT,1970年Ann Arbor会议所推荐的临床分期法是以CT作为淋巴瘤分期的主要手段1999年IWG制定了基于CT扫描的淋巴瘤疗效评价标准，以淋巴结体积的缩小判断疗效治疗后的恶性淋巴瘤常具有残留肿块(40-60%)，原因为恶性细胞被选择性杀死，而肿瘤中的结缔组织和基质未受影响，以及治疗反应所造成的纤维化等所致，但只有不到20%患者最终复发,林桐榆主编.恶性淋巴瘤诊断治疗学.人民卫生出版社 20103年10月第一版：P72.,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法镓-67扫描,镓-67区
5、分淋巴瘤与良性组织的阳性预测值为70%-84%，阴性预测值为65-96%镓-67扫描缺点：低空间分辨率、特异性、敏感性，特别是由于生理肠吸收造成的慢性淋巴瘤和腹部疾病扫描时间(镓-67注射7-14天后)需要单光电子发射断层成像(SPECT)和适当的高剂量放射性物质PET因其在进展性非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的高敏感性和特异性，已逐渐取代镓-67,Cheson BD.J Clin Oncol 2011;29(14):1844-1854.,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法铊201,Cheson BD.J Clin Oncol 2011;29(14):1844-1854
6、.,铊201主要作为心肌灌注的试剂，在过去十几年里也用来评估各种恶性肿瘤，有助于区分霍奇金淋巴瘤(HL)患者活化肿瘤和胸腺反弹铊201扫描缺点：敏感性低于镓-67与FDG相比，辐射发射能量较低，成像劣于镓-67或FDG-PET,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法非影像学方法,骨髓检查常用于再分期时的疗效评价，鉴于缺乏统一标准，故对于确定骨髓是否侵犯可能存在困难常用的确定疗效的方法为骨髓活检的形态学评估以及在能够获得足够标本情况下的切片活检辅助手段包括：免疫组化、流式细胞学与多聚酶链反应方法，在很大程度上被忽略或未充分利用缺点：这些方法不能直接对比，在检测有临床意义的隐匿病灶时，均缺乏敏
7、感性和特异性，目前推荐这些辅助方法的使用及结果分析主要依赖于经验,Cheson BD,et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86.,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法免疫组化,免疫组化在初诊和治疗后重新分期时的骨髓评价中发挥显著作用当应用抗体检测到CD20和CD3表达的细胞时，通常意味着形态学正常的骨髓有隐匿病灶亚组特异性抗体CD5、细胞周期蛋白D1、CD23、CD10、DBA44、与轻链的应用使得检测的敏感性随之提高；这种方法特别适用于较少见的骨髓病变隐匿的淋巴瘤亚型，包括脾边缘区B细胞淋巴瘤和多数DLBCL亚型(如血管内大B细胞淋巴瘤和HIV相关性DL
8、BCL)分子遗传学分析对明确疗效的作用难以定论,Cheson BD,et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86.,仅供医疗卫生人士使用,淋巴瘤疗效评估的方法PET-CT,FDG PET-CT的应用基本解决了淋巴瘤放化疗后如何鉴别病灶残留和纤维化瘢痕组织的难题，残存病灶仍可摄取FDG，而纤维瘢痕组织不摄取FDG与CT相比，PET(PET/CT)的灵敏度和特异度更高,林桐榆主编.恶性淋巴瘤诊断治疗学.人民卫生出版社 20103年10月第一版：P72.Cheson BD.J Clin Oncol 2011;29(14):1844-54.,仅供医疗卫生人士使用,推荐PET
9、用于FDG高摄取的淋巴瘤的分期和治疗后评估,Cheson BD.12th ICML,abstract 128,仅供医疗卫生人士使用,目 录,仅供医疗卫生人士使用,中期PET预后价值不及治疗完成后的PET评估,88例DLBCL患者接受6-8RCHOP治疗比较2-4个周期后与治疗完成后行PET/CT评价对预后的作用,中期PET的阳性预测值(PPV)为36.0%，阴性预测值为82.5%,Pregno P,et al.Blood 2012;119:2066-2073.,中期PET阳性无法预测预后不良，中期PET对PFS的预测价值不如治疗后PET评估,仅供医疗卫生人士使用,SAKK38/07：中期PET
10、预测价值的前瞻性研究,2007-2010年入组156例患者，两个周期R-CHOP-14方案后PET评估，141例进行分析局部病灶评价：PET可测量及可评估病灶为阳性 病灶的最大SUV值纵膈血池的最大SUV值总体评价：5分评分法(1-3分与4-5分作为最佳分隔),Mamot C,et al.Hematol Oncol 2013;31(Suppl.1):96-150.,2年EFS,P0.001,2年OS,P=0.4,中期PET阴性患者的2年EFS具有显著优势，中期PET能预测EFS但无法预测OS结果,仅供医疗卫生人士使用,中期PET/CT可预测DLBCL的预后,研究入组161例DLBCL患者；一线
11、接受R-CHOP方案；4周期治疗后进行PET-CT检查,Yang DH,et al.Eur J Cancer 2011;47(9):1312-1318.,临床研究评估中期PET对预后的预测结果存在矛盾，目前对PET预测预后的价值还有待样本量大的前瞻性研究的证实,仅供医疗卫生人士使用,目 录,仅供医疗卫生人士使用,NCCN指南对中期PET-CT的建议,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guideline)Non-Hodgkins Lymphomas,version 5,2014.,仅供医疗卫生人士使用,ESMO指南对中期PET疗
12、效评估不做推荐,Ghielmini M,et al.Ann Oncol 2013;24:561-576.,仅供医疗卫生人士使用,中国弥漫大B细胞淋巴瘤指南对中期PET/CT评估的建议,中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会.中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版).,仅供医疗卫生人士使用,疗效评估的时机：中期疗效评估的价值,美国NCCN NHL指南1III-IV期的DLBCL 患者在化疗2-4 周期后根据PET-CT 检查结果修订调整治疗策略，但是同时也建议进行再次活检EMSO DLBCL指南2推荐治疗完成后进行PET评估(IIIA)，不推荐中期PET评估(IIIB)，
13、更不推荐根据中期PET评估调整治疗方案(IIIB)中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南3建议在治疗完成后8周进行；国际临床研究提示基于PET/CT的中期疗效评估存在一定的预后价值，可考虑在完成24个疗程的治疗后进行,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guideline)Non-Hodgkins Lymphomas,version 5,2014.Ghielmini M,et al.Ann Oncol 2013;24:561-576.中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会.中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013
14、年版).,仅供医疗卫生人士使用,ICML不推荐根据中期PET-CT结果改变治疗策略,Barrington SF,et al.J Clin Oncol.2014 Aug 11.,仅供医疗卫生人士使用,总结,淋巴瘤疗效评估标准经过不断修订，最新的标准推荐PET-CT通过5分类法进行疗效评估主要的影像学评估手段包括CT和PET-CT，PET-CT在敏感性和特异性上都更优临床研究评估中期PET对预后的预测结果存在矛盾，目前对PET预测预后的价值还有待样本量大的前瞻性研究的证实中期PET结果对后续治疗方案调整的价值还不能确定，根据中期PET评估调整治疗策略可能使患者错过获得良好治疗的机会各指南都不建议根据中期PET结果改变治疗策略,仅供医疗卫生人士使用,美罗华简明处方信息,仅供医疗卫生人士使用,谢 谢！,仅供医疗卫生人士使用,
