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1、护理评估工具应用,十七病区2016-08,目 录,由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。,Braden压疮风险评估,Braden量表原文翻译表,Page 5,Braden压疮风险评估量表,1、感知能力：对压力所致不适的反应能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,无损害,1,2,3,4,Braden量表应用指南,体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应,对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁
2、不安表示，或身体一半以上痛觉或感受不适能力受损,对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损,对指令性语言有反应，无感觉受损,2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,1,2,3,4,Braden量表应用指南,每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换,3、活动能力：身体活动的程度,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,1,2,3,4,Braden量表应用指南,4、移动能力：改变和控制体位的能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,1,2,3,4,Braden量表
3、应用指南,偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位,能经常独立地做微小的四肢或身体的移动,不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变,在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置,5、营养摄取能力,1 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液5天,Braden量表应用指南,5、营养摄取能力,2可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食,Braden量表
4、应用指南,5、营养摄取能力,3充足：a、大多数时间能吃完1/2所供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求4丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐,Braden量表应用指南,6、摩擦力和剪切力,1存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2潜在问题：a、很费力地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶尔有向下滑动。3不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好
5、的体位。,Braden量表应用指南,Page 14,Braden量表的适用人群,1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。,Braden量表应用指南,Page 15,1、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。,Braden量表应用指南,最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分。,Braden量表应用指南,Page 17,测评频率,1、首次评估：
6、入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）轻度危险15-18分：每周评估。2）中度危险13-14分：每日评估。3）高度危险10-12分、极度危险：9分：每班评估。4）病情变化时随时评估。,Braden量表应用指南,跌倒/坠床危险因素评估,二、跌倒/坠床危险因素评估,跌倒发生危险评分表,坠床发生危险评分表,跌倒/坠床高危人群,年龄65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者,跌倒/坠床评估要点,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病
7、理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。,Page 23,评估频率,1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分1分）每周评估一次。3、随时评估：1）、病情变化时，如意识状态改变。2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。,跌倒/坠床伤害程度分类,严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、
8、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,非计划拔管危险因素评估,导尿管,导管分类（风险程度）-高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,导管分类（风险程度）-中风险导管,导管分类（风险程度）-低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,非计划拔管危险因素评估表,评分方法,根据患者管道种类、数量逐个累计。患者GCS评分5分或RASS评分2分，则非计划拔管危险因素评分为0分。,评分方法,导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分8分，有发生导管滑
9、脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分12分，随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。,评分方法,评估时机入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。,护理分级评定,由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施,护理分级定义,患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。,自理能力：在生活中个体照料
10、自己的行为能力。,1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级,明确自理能力等级的分级方法,对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。,护理分级分级方法,自理能力分级,分级依据 采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具
11、有共性的活动,附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表,进食,用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖别人或留置胃管 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）10=自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。,洗澡,0=依赖 5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。,修饰,修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须,穿衣,0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（扣、解钮扣
12、，开关拉链和系鞋带）自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。,控制大便,0=失禁 5=偶尔失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每周少于1次。,控制小便,0=失禁5=偶尔失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁；偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。,如厕,0=依赖别人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或
13、擦净会阴时需要帮助。,床椅转移,0=完全依赖别人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理 完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。,平地行走,0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以
14、上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。,上下楼梯,0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包括使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。,自理能力分级,分级评定 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。,表1 自理能力分级,疼痛评估,疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henr
15、y评分法7、FLACC量表8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS）9、重症监护疼痛观察工具（CPOT),数字评分法（NRS）,从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最痛 程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛,适用于年龄大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者,面部表情疼痛量表（FPS-R),无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童（年龄大于4岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,疼痛评估方法,让患者详细描述其疼痛情况，疼痛出现的时间、持续时间、部位，有无
16、放射，加重或缓解因素,1,2,3,评估频率,患者入院时疼痛评估病情变化时随时评估使用止痛药后30分钟手术/分娩病人回室后评估术后三日内班班评估疼痛评分4分，班班评估,Glasgow(GCS)昏迷评分,Glasgow昏迷评分表(简写成GCS),气管切开或插管（VT表示），语言障碍（VD表示）,失语（Va表示）肿胀无法睁眼（EC表示）,睁眼反应,自动睁眼,能,4分,不能,叫名字让其睁眼,睁眼,3分,不睁眼,给予疼痛刺激,不睁眼,1分,睁眼,2分,气管插管或气管切开,有,没有,问名字,正确,不能正确回答,5分,正确,问时间地点,不正确,含糊不清,痛刺激,有声音,不出声,2分,1分,4分,3分,做记号
17、“T”,不出声,语言反应,运动反应,随要求活动,不能动,能动,6分,痛刺激,观察肢体运动,意识障碍程度以E、V、M三者分数加总来评估。最低3分，最高15分轻度障碍：13分到14分中度障碍：9分到12分重度障碍：3分到8分正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。8分以下为昏迷。记录方式为：E_V_M_，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11,深静脉血栓危险因素评估,（Autar评分表）,评估内容年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术现有的高风险疾病,深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）,评估计分标准,评估计分标准,评估计分标准,评估计
18、分标准,高风险：15分 中风险：11-14分低风险：7-10分无危险：6分 1）高风险人群入院24h内完成。2）风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者。,评估结果判断及评估频率,预防措施,高风险15分,中风险11-14分,低风险7-10分,72,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,
