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1、乙肝肝硬化检测及并发症处理,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,代偿性肝硬化,肝细胞性肝癌,死亡,非活动携带者状态,2%6%为HBeAg(+)乙肝8%10%为HBeAg(-)乙肝,1.0%,2%3%,7%8%,20%50%,20%50%,0.2%,慢性乙型肝炎:疾病进展年发生率,3%5%,失代偿性肝硬化,Fattovich G et al.Gastroenterology 2019;127(5 Suppl 1):S3550.,非侵入性检查传统血清学指标Fibrotest(FT)指标APRI指数影像学检查 侵入性检查肝组织活检,Schuppan D,Afdhal NH.Lancet.2019;371(
2、9615):838-851.,鉴别患者是否有疾病进展的风险,非侵入性检查,传统血清学指标血尿常规、肝功、HA、LN、PIIINP、IV-C、MMPFibro test(FT)指标2-M、Hp、ApoA1、GGT、TBAPRI指数 AST/PLT 100 影像学检查食管吞钡X线检查CT、MRI超声：常规、多普勒、瞬时弹性成像检测(Fibroscan,FS)放射性核素检查,Schuppan D,Afdhal NH.Lancet.2019;371(9615):838-851.,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTP A级=5-6 分；
3、CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分,Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802-29.,瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS),测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级,肝组织弹性与肝纤维化分级,肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性,Fung JY,et al.Hong Kong Medical Diary,2009,14(11):22-25.,侵入性检查,肝组织活检（金标准）假小叶形成，可确诊肝硬化,肝纤维化 Metavir 评分,诊断方法的比较,
4、Castera L,et al.Gastroenterology,2019,128:343-350.,FS、FT、APRI及其联合应用的AUROC表*,*依据Metavir系统评估；AUROC=the area under the receiver operating characteristic curve。,肝硬化并发症发生率,1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2019;120:726-48.2.Gines P,et al.Lancet 2019;362:181927.3.Bruix J,et al.Hepatoloy.2019;42(5):1208-36.
5、4.Butterworth RF.Complications of cirrhosis III.Hepatic encephalopathy.J Hepatol 2000;32(1 Suppl):171-80.,食管胃底静脉曲张出血,1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2019;120:726-48.2.Bosch J,Garcia-Pagan JC.Lancet 2019;361:952-4.,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张1其中每年发生破裂出血率约10-30%1，患者在1年内发生再次出血的比例可高达60%2建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,肝硬
6、化患者食管静脉曲张的筛查,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,急性食管静脉曲张出血的治疗,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,静脉曲张出血的二级预防,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of
7、Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）,即刻止血成功率90-99 中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。,Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2019;120:726-48.,腹 水,1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(
8、口服螺内酯和/或呋塞米),Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.,AASLD 推荐单纯性腹水治疗,Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,顽固性腹水推荐治疗,Runyon BA.Hepatology,
9、2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,腹水治疗的争议,放腹水后是否需要胶体替代治疗？补充白蛋白（10g/L）生存率无差异 穿刺术后循环功能紊乱的这部分患者可能受益白蛋白费用昂贵一般认为：每放1L腹水液输注6-8g白蛋白是合适的 尚需进行成本-效益分析研究,Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.,肝性脑病临床处理流程图,AASLD.Post
10、graduate course 2009.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,肝肾综合征推荐治疗,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,肝硬化需外科介入行肝移植的指征,肝硬化患者出现肝功能衰竭(CTP评分7且MELD评分10)(推荐级别-3)首次出现严重
11、并发症（腹水、曲张静脉出血或肝性脑病(推荐级别-3)发生I型肝肾综合征(HRS-1)患者需行紧急肝移植(推荐级别-3),Brown R Jr.et al.Gastroenterology.2019;132(3):1152-63.,针对病因的治疗,HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关,Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2019;130:678,随访年数,基线HBV DNA水平,累计肝硬化发生风险,1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300,拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化,拉米夫定,P=0.023,时间(月),安慰剂,安慰剂
12、(n=215)拉米夫定(n=436),8.8%,3.4%,Child-Pugh评分升高患者比例(%),Liaw YF,et al.N Engl J Med 2019;351:1521.,贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率,Qiu BO,et al.Clinical Medicine,2009,29:29.,*p0.05,*,*,*,*,0,1,10,2,4,17,39,42,0,10,20,30,40,50,感染,电解质紊乱,腹水,低蛋白血症,治疗后并发症,患者数,拉米夫定组（50例）,对照组（48例）,总 结,乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状但抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段,
