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1、乳腺癌保乳术后放射治疗,2013年9月 兰州,中国肿瘤发病与状况 2012年报,恶性肿瘤死亡第7位,恶性肿瘤发病排名第6位,中国肿瘤发病与状况 2012年报,女性恶性肿瘤发病第1位,中国肿瘤发病与状况 2012年报,女性恶性肿瘤第5位死亡,乳腺癌的治疗,手术放射治疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗全身性疾病 综合治疗,放射治疗,保乳术后的放射治疗全乳腺照射部分乳腺照射局部晚期乳腺癌的放射治疗根治术后放射治疗根治性放射治疗局部复发乳腺癌的放射治疗姑息放射治疗,早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的随机对照研究,1973 May 1980N=701分期:T1,N0随机分组:根治术(Halsted mastect
2、omy)(349)保乳手术+放疗(352)中位随访时间:20年,Veronesin et al.Engl J Med，2002,局部复发率,生存率,Veronesin et al.Engl J Med，2002,两组不同事件发生率,Veronesin et al.Engl J Med，2002,早期乳腺癌的治疗-保乳治疗,NSABP-B-04 study,August 8,1976-January 27,1984N=2163 浸润性乳腺癌;分期：I or II 随机分为三组:根治术 区段切除术 区段切除术+术后全乳腺放疗放疗:全乳腺放疗50Gy+瘤床补量中位随访时间：20years,N Eng
3、l J Med，2002,同侧乳腺局部复发率,N Engl J Med，2002,术后放疗明显降低局部复发,N Engl J Med，2002,无疾病进展生存率,无远处转移生存率,总生存率,可获得同根治术后同等生存率,乳腺癌保乳治疗和根治性手术期随机对照研究,保乳术后放疗的地位-a meta-analysis,10801例乳腺癌；17个临床研究,Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716,Lancet.2011 November 12;378(9804):17071716,降低了10年局部复发率，提高了15年生存率,Lancet.2011 Novemb
4、er 12;378(9804):17071716,与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低10年局部复发率、提高15年生存率方面更能获益,保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗：保乳手术+术后放疗,保乳术后放疗全乳腺照射大分割方案放疗常规分割方案放疗部分乳腺照射,Efficacy of Hypofractionated Breast Radiotherapy,The Breast 20(2011)S3,S116S127,大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短,Hypofractionated Breast Radiotherapy Randomized Trials,The Bre
5、ast 20(2011)S3,S116S127,大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异,Ongoing or recently completed Phase III clinical trials,The Breast 20(2011)S3,S116S127,全乳腺大分割放疗同步瘤床补量 I/II期临床研究,Radiotherapy and Oncology 106(2013)1520,乳腺内复发率：0%-4.1%,第35届圣安东尼奥乳腺癌研讨会,保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画,乳腺CTV勾画,瘤床补充照射的依据,如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿
6、瘤瘤床及其附近尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高,瘤床追加野的确定方法,常用方法超声探查术腔确定法CT/MRI扫描术腔确定法：术后渗出的血清肿范围确定模拟机定位银夹范围确定法CT扫描银夹范围确定法其他方法术后切口确定法临床检查确定法依据术前钼靶片确定法依据手术描述及术后病理报告确定法,依据血肿范围勾画GTV,依据银夹勾画GTV,保乳术后靶区勾画,保乳术后靶区勾画,不同医生靶区勾画差别,差别最大：乳腺内外、上下区域LNs差别最小：瘤床 乳腺腹背方
7、向,靶区勾画差异对组织剂量的影响,靶区勾画差异对剂量的影响,靶区勾画指南的作用,保乳术后加速部分乳腺照射,保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区域 针对瘤床照射即可达到良好的局部控制,部分乳腺照射(partial breast irradiation，PBI),PBI发展历史,1980s:Initial British and Hungarian trial using external photon beam.Mid-1990:Report of PBI using multi-catheter implant with LDR from U.S.A,Canada an
8、d EuropeEarly 2000:Began controversiesMay 2002:FDA approved mammosite in clinical useOct.2002:ASTRO Panel discussion on PBIDec.2002:Workshop of NCIAug.2004:Initiation of RTOG0413/NSABP B-39 III,APBI与WBI的随机对照临床研究,BENJAMIN D.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2009,部分乳腺照射技术,PBI大多采用加速超分割方式进行，即加速部分乳腺照射(a
9、ccelerated partial breast irradiation，APBI)技术。组织间插植放疗（IBT）MammSite腔内放疗术中放疗(IORT)三维适形、调强放疗(3DCRT、IMRT),部分乳腺照射技术,加速部分乳腺照射随机对照研究,加速部分乳腺放疗患者筛选标准,美国近距离治疗协会制定的筛选标准年龄45岁浸润性导管癌肿瘤3cm手术切缘阴性（定义为在墨水标记的区域没有肿瘤细胞以及无腋窝淋巴结转移。美国乳腺外科医生协会制定的筛选标准年龄50岁浸润性导管癌或导管原位癌肿瘤大小2手术切缘在肿瘤外各个方向上2均阴性以及无腋窝淋巴结转移。,Selection Criteria ASTRO
10、 and GEC-ESTRO,适合或低危组,慎重或中危组,不适合或高危组,APBI患者筛选标准（2009年共识）,ASTRO,ESTRO,Njeh et al.Radiation Oncology 2010,该标准仅限于临床研究之外的患者,APBI ASTRO 共识研究：2127例,Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-1185,5年乳腺内复发率：2.8%,Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-1185,APBI ASTRO 共识研究：2127例,3组局部或区域复发无明显区别，“Unsuit
11、able”:远处转移为主要失败原因,年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素,Int J Radiation Oncol Biol Phys,2013（85）1179-1185,APBI ASTRO 共识研究：2127例,早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的Meta 分析,王小虎等，肿瘤学杂志，2011 Vol17,保乳术后部分乳腺照射UPDATE,截止2013年6月：纳入5个RCT,1177例患者,部分乳腺照射,有较好的美容效果；总生存率、复发率、远处转移率方面与WBRT 无差异；APBI为早期乳腺癌保乳术后治疗有效的选择；,部分乳腺照射短程治疗的优点,解决了放化疗的衔接难题。方便病人。提高了
12、设备的利用率。合理利用医疗卫生资源，降低医疗费用。,目前存在的问题,加速部分乳腺放疗筛选标准。适合APBI的病例的临床生物学特性的研究。不同照射技术在部分乳腺加速放疗的有效性及安全性还有待进一步研究。放射治疗靶区、剂量、分割模式的确定等。,RTOG 外照射靶区勾画,复旦大学附属肿瘤医院APBI入组标准,年龄 45 岁 病期：T1N0M0或Tis 切缘阴性（2mm）接受乳房保留手术 一般情况好，ECOG身体状况评分01 无其他严重内科系统疾病及精神方面疾病 取得知情同意书,靶区定义,（CTV）指由金属标记和术腔范围加上1015mm的边界 加上10mm边界为PTV PTV边界除外表皮以下5mm的区
13、域，后界不超过胸壁 PTV_EVAL：在PTV基础上做相应调整，不超过同侧乳腺，不超过皮下5mm，不超过乳腺组织后缘,入组情况,2008.06-2010.12我院放疗科收治符合上述入组标准的共39例，所有患者顺利完成计划的治疗 接受辅助化疗者7例，末次化疗日期至放疗开始的中位时间为34天（28-52天）未接受化疗者32例，手术日期至放疗开始的中位时间为41天（33-54天）,与ASTRO、GEC-ESTRO共识的符合,*：14例年龄50-59岁，4例DCIS（其中3例年龄50-59岁，（共5例DCIS，还有1例DCIS年龄50），1例脉管+，1例ER-，1例EIC；*：7例年龄50岁；*：8例
14、年龄45-50岁；1例EIC；5例DCIS（其中2例年龄45-50岁）；*：1例脉管少量+。,近期疗效和不良反应,随访率为100%中位随访时间为28个月（10-40个月）随访期间无一例复发及转移 皮肤反应：1度：38例 2度：1例 乳房疼痛：1度：9例 2度：3例,早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究2011年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究,早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究,CSWOG-RTOG 2011/2版本号：No.1版本日期：2012年12月
15、10日甘肃省肿瘤医院王小虎 张秋宁,西部放射治疗协会,研究概况,前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究负责单位：甘肃省肿瘤医院负责人：王小虎 张秋宁参加单位四川省肿瘤医院贵阳医学院附属肿瘤医院重庆市肿瘤医院云南省肿瘤医院陕西省肿瘤医院宁夏医科大学附属肿瘤医院新疆肿瘤医院内蒙古医学院附属医院青海大学附属医院,研究目的,主要目的与全乳腺照射比较，探讨部分乳腺照射对早起期乳腺癌保乳术后局部控制率。次要目的比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI患者的总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）。比较早期乳腺癌保乳术后接受PBI后生活质量优势，包括美容效果、接受治疗的便利性、治疗
16、相关症状等。比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI后急性和晚期反应差异。,入选标准,患者同意参加本实验研究并签署知情同意书年龄4570岁，身体状况评分ECOG 02或KPS70患者预计生存5年，评估时应考虑合并其他影响生存期的疾病0（DCIS）、（肿瘤大小3）期乳腺癌患者经病理或细胞学确诊的DCIS或浸润性乳腺癌患者；保乳手术为区段切除术并且手术切缘阴性，允许首次手术切缘阳性二次手术切缘阴性的患者腋窝淋巴结清扫术后腋窝淋巴结阴性手术距离随机入组时间42周术后病理必须进行ER、PR状态检测,入选标准,保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价标记手术瘤床，术腔/全乳腺体积30%随机入
17、组前患者必须具有6月内的乳腺X线照片无放疗、化疗禁忌症；无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能及心脏功能正常，实验室化验指标必须符合下列要求：血液学：白细胞4.0109/L、中性粒细胞2.0109/L、血小板计数100109/L、血红蛋白100g/L。肝功能：正常范围。肾功能：正常范围患者对接受的治疗和随访有良好的依从性,排除标准,男性乳腺癌临床分期超过期内肿瘤大小3腋窝淋巴结阳性可触及或影像学检查可疑的乳腺肿物无病理学诊断的患者非上皮来源的恶性肿瘤如肉瘤、淋巴瘤乳腺内多中心肿瘤超过一个象限或单独病灶4乳头Pagets disease双侧乳腺癌有乳腺癌病史（小叶原位癌单独手术治疗者除外）
18、手术切缘不能达到镜下切缘阴性术腔不能清晰可见,排除标准,随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗乳腺假体植入的患者乳腺、胸部接受过放疗的患者合并血管胶原病、特发性皮肌炎、活动性皮肤红斑、系统性红斑狼疮、硬皮病患者妊娠或泌乳期患者有精神疾病或神经系统病变、不能清楚诉说治疗反应者随机分组前四周内参加过其它新药临床试验者或正在参与其他临床试验者；依从性差的患者；研究者认为不宜参加本试验者。,观察终点,主要观察终点乳腺内复发（IBTR）时间次要观察终点：总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）生活质量分析：美容效果、治疗相关症状治疗不良反应,临床试验初步总结,筛选患者 38例(8例初筛）APBI组:13 例WBI组：17例随访时间：1-24个月美容效果满意率：100%无局部复发疗效需长期随访证实,病例入组（截止2013年7月）,患者王某，左侧浸润性导管癌 PT1N0M1 I 期,治疗前,治疗后13月,谢谢指导！,
