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1、.,1,二尖瓣置换术手术配合,.,2,主要内容,一、心脏基本知识1、心脏位置2、心脏结构3、血液循环4、心脏传导系统5、心脏瓣膜,二、手术配合1、适应症、麻醉方式、手术体位、手术切口2、通路3、物品准备4、停跳液5、手术步骤及配合要点,.,3,一、心脏基本知识,.,4,一、心脏基本知识,1、心脏位置：心脏位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在正中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的圆锥体，像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近，其体表投影在左胸前壁第五肋间隙锁骨中线内侧1-2cm处，故在此处可看到或摸到心尖搏动。心底较宽，有大血管由此出入，朝向右后上方，与食管等后纵隔的器官相邻
2、。,.,5,2、心脏结构,主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，故互不相通，心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。与心脏相连的血管：上下腔静脉、肺动脉、主动脉、肺静脉,.,6,.,7,3、血液循环,.,8,4、心脏传导系统,包括窦房结、房室结、房室束、前后结间束、左右房室束分支、分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。组成心脏传导系统的细胞有起搏细胞（参与组成窦房结和房室结）、移行细胞（起传导冲动的作用）和浦肯野纤维（能快速传导冲动）。心脏传导系统功能是发生冲动并传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按一定节律性收缩
3、。除窦房结位于右心房心外膜深部，其余的部分均分布在心内膜下层。,.,9,4、心脏传导系统,.,10,5、心脏瓣膜,.,11,5、心脏瓣膜,.,12,5、心脏瓣膜,.,13,5、心脏置换瓣膜,目前人工心脏瓣膜大多采用的是生物瓣和机械瓣。,.,14,生物瓣与机械瓣,生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的，其优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3个月即可。缺点是寿命较短，仅可使用10年左右。机械瓣：经久耐用，寿命可达几十年。缺点：换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以预防心脏内的血栓形成。,.,15,机械瓣,国内现多采用机械瓣。换瓣患者发生抗凝意外，主要有两种：一是抗凝药用量不足引起脑栓塞、心肌梗
4、死、四肢动脉栓塞等。二是抗凝过度引起脑出血、尿血、便血、四肢皮下出血等。预防：必须遵照医嘱，出院后半年内，每24周（半年后每13个月）检查一次凝血酶原时间，并始终将INR（凝血酶原时间国际正常化比值）保持在2.53.5。用药期间如出现晕厥、一侧肢体无力或皮下出血等症状，应及时检查INR，调整抗凝药用量。,.,16,二、手术配合,.,17,1、【适应证】,1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩、钙化。2.二尖瓣狭窄并关闭不全。3.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。,.,18,【麻醉方式】气管内插管，静脉复合麻醉，低温体外循环麻醉【手术体位】平卧位，胸背部稍垫高【手术切口】胸骨正中切口,.,19,2
5、、通路,静脉通路中心静脉桡动脉肛温鼻温尿管,.,20,3、【用物准备】,1、器械：心脏器械心脏器械换瓣专用器械动静脉穿刺包盆子持物钳除颤板2、敷料：心脏大单、心脏巾、心脏中单、衣服、,.,21,3、【用物准备】,3、一次性物品：（特殊物品）心脏缝合线（2-0：6x14或6x12）Prolene线（2-0、3-0、4-0）换瓣线（V-7）可吸收线（1-0、2-0、3-0、4-0）骨蜡、胸骨钢丝（6、7）吸针板、心脏起搏器、起搏导线 涤纶片、铁夹子2个,3、一次性物品：（一般物品）敷贴、丝线（4、7）缝针（720、1034）手套 吸引器管及头 4530手术粘帖巾、刀片（11、15、23）14#或1
6、6#红橡胶尿管 50ml空针 20、22留置针,.,22,3、【用物准备】,4、仪器：除颤仪电刀胸骨锯ACT机微量泵压力带5、无菌冰块无菌盘冻冰制作冰屑,6、体外循环物品 体外循环机水温箱体外循环套管超滤动脉滤器冷停装置或灌注管各种插管：主动脉插管上下腔插管左室或左房插管灌注针头,.,23,瓣膜置换专用器械,主动脉瓣旋瓣器 6双端环上瓣测瓣器 2单端环上瓣测瓣器1二尖瓣旋瓣器6+1 双端环内瓣测瓣器 4持瓣器手柄1持瓣钳（心脏专用包内）,.,24,4、常用心脏手术停跳液配方,2023/1/18,.,25,.,26,心脏手术停跳液配方适用于二尖瓣、主动脉瓣置换、冠状动脉搭桥、法洛四联症等复杂手术
7、；灌注量：10-20ml/kg，每20-30分钟灌注一次；冠状动脉搭桥时停跳液中各加硝酸甘油5mg.。心脏手术停跳液配方适用于先天性心脏病手术。灌注量：成人按10-15ml/kg儿童20-30ml/kg温度：4,4、心脏手术停跳液配方,.,27,5、【手术步骤及配合要点】,1、消毒铺巾：常规消毒皮肤，铺手术巾，干纱布一块协助术者贴术野手术薄膜，连接电刀、吸引器、骨锯。,.,28,【手术步骤及配合要点】,2、切口胸骨正中切口，起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。切开皮肤、皮下组织、肌肉，电刀止血。,.,29,【手术步骤及配合要点】,3.锯开胸骨电刀切开胸骨骨膜，用小直角剥离胸骨甲状肌的胸骨附着处
8、，分离切除剑突，电动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。,.,30,【手术步骤及配合要点】,4.切开心包纵行正中切开心包，将心包切缘720、4号线缝合于双侧胸骨外的软组织；用撑开器撑开胸骨，显露心脏,.,31,【手术步骤及配合要点】,5.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤、左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。,.,32,【手术步骤及配合要点】,6、连接套管：将体外循环套管与人工心肺机连接并与台上固定好。,.,33,【手术步骤及配合要点】,7、建立体外循环腔静脉套带：动脉插管：上下腔静脉插管：冷心停搏液灌注插管：左心引
9、流插管：左房引流或左室引流 检查所有管道及其连接均无错误，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，同时进行血液降温。阻断升主动脉：插管顺序：主动脉上腔静脉下腔静脉,.,34,【手术步骤及配合要点】,8、灌注降温：立即由主动脉根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同时心脏表面用4冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。,.,35,【手术步骤及配合要点】,9、选择合适的心脏切口房间沟后纵行切口进入左房；经右房切口,.,36,【手术步骤及配合要点】,10.探查切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线或使用持瓣钳，在离瓣环约3mm处用
10、剪刀剪除二尖瓣，后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码。,二尖瓣大瓣缝牵引线,提起牵引线，在离瓣环3mm处切开大瓣,沿瓣环切除大瓣,切除大瓣乳头肌尖端,切除小瓣，保留第3排腱索,.,37,【手术步骤及配合要点】,11.缝合新瓣：用V-7换瓣线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均、针距要适应，全部缝线整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎。一般缝15-18根,.,38,【手术步骤及配合要点】,12.检查人工瓣关闭及开放功能：50ml空针16号红尿管生理盐水冲洗测试。用冷盐水彻底冲
11、洗心腔，防止异物残留造成血栓。,.,39,【手术步骤及配合要点】,13.缝合心脏切口：缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。4-0Prolene线,.,40,【手术步骤及配合要点】,14、终止体外循环 复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气。开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，保证左心引流通畅，防止左心膨胀。去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，,.,41,【手术步骤及配合要点
12、】,14、终止体外循环 停止体外循环：当达到体外循环停机的条件时停止体外循环。中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按11的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。补充钾：根据尿量及血清钾的监测补充氯化钾。补充血容量：停机后立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。拔 管：拔管顺序：上腔插管下腔插管主动脉插管,.,42,【手术步骤及配合要点】,15、放置引流管：在纵膈下方、心脏膜腔下方各放置一根引流管,.,43,【手术步骤及配合要点】,16、关胸：清点器械、敷料无误后用720园针、7号线缝合心包,.,44,【手术步骤及配合要点】,17、固定胸骨：6或7钢丝4-5根穿绕左右胸骨，钢丝钳对合钢丝，麻醉医师做气管内加压通气，充分膨肺。,.,45,【手术步骤及配合要点】,18、缝合切口：1或1-0可吸收线缝合肌肉及皮下，4-0可吸收线做皮内缝合。擦净血迹，覆盖切口。,.,46,.,47,.,48,1、心脏结构？2、血液循环的组成？3、瓣膜种类？4、需要建立的通路？5、特殊用物？6、简单手术步骤？,.,49,2023/1/18,.,50,
