产后出血妇产科课件.ppt
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1、.,1,产后出血护理查房,POSTPARTUM HEMORRHAGE,.,2,产后出血的定义及现状,产后出血的原因及临床表现,出血量的统计方法,产后出血的治疗原则及急救措施,健康教育,查房目的,.,3,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,.,4,一、产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。,.,5,中国(2014),产后出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病,产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 妊娠合并心脏病,安徽省(2015),Best Pract Res Clin Obste
2、t,2010.中华预防医学杂志,2012.中国实用妇科与产科杂志,2014.实用妇产科志,2015.,产后出血 妊娠高血压疾病 围产期心肌病,欧美国家(2012),孕产妇死亡主要原因顺位分析,全世界(2010),产后出血 感染 妊娠高血压疾病 难产,常与产科因素有关,.,6,现状和重要性,是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数23%,甚至更高。80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小时是防治产后出血的黄金时间,需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克,危及产妇生命。,.,7,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监
3、测 病史分析 讨论,.,8,70%90%,20%,10%,子宫收缩乏力,软产道损伤,胎盘因素,1%,引起产后出血的病因主要分四类:,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,凝血功能障碍,(一)子宫收缩乏力,(1)双胎、羊水过多、巨大儿(2)产程延长、滞产致孕妇衰竭(3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂(4)全身急慢性疾病(5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中(6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤(7)膀胱过度充盈此外:产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。,(二)软产道裂伤,1.产程进展过快,胎儿过大,有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血.2.宫
4、口未开全,过早使用腹压致裂伤.3.保护会阴不当或助产手术操作不当.4.会阴切开过早致切口流血过多,会阴切口过小裂伤而出血.,(三)凝血功能障碍,1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病:血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎,为妊娠禁忌证。2 妊娠并发症导致凝血功能障碍:重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留,(四)、胎盘因素,1.胎盘部分粘连:胎盘部分已剥离,部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇;2.胎盘部分植入:胎盘部分植入,另部分已与宫壁分离引起大出血;3.胎盘残留:胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或副胎盘残留宫腔而致出血。,.,13
5、,近年来值得注意的,凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)其定义为:既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者,常伴有胎盘植入。,.,14,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,二、诊断,根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断难点:对失血量的测量和估计,大出血时易诊断,少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。,产后出血量的评估,(一)常用的产后出血量测量方法1.目测法:即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法:浸湿两层敷料的面
6、积来估算,如55cm2计血量2ml;1010cm2计血量5ml;1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响,常常只做大概估计。3.容积法:使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。4.称重法:出血量(ml)=(物品用后重量物品用前重量)1.055.休克指数。,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量(ml)占血容量(%)0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070,休克指数=心率/收缩压(mmHg)(正常值0.54 0.02),(二)监测指标,1.血压:收缩压1000ml。2.平
7、均动脉压测定:MAP=舒张压1/3(脉压差)。正常MAP=905mmHg;65mmHg为异常。3.脉搏或心率:100次/分;4.尿量:少尿:2530ml/h,400ml/24h;5.中心静脉压,.,19,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,三、产后出血处理原则,1 针对出血原因,迅速止血2 补充血容量,纠正失血性休克(注意输液速度,监测中心静脉压,防止急性肺水肿)3 预防感染,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况,将其分为:预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,(
8、一)预警线:产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道;2、吸氧;3、监测生命体征和尿量;4、向上级医护人员呼救;5、交叉配血;6、积极寻求出血原因并进行处理,(二)处理线:产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗:a)宫缩乏力;b)胎盘原因 c)软产道损伤 d)凝血功能障碍2、抗休克治疗,(三)危重线:出血量1500ml,三级急救处理,1、麻醉科协助治疗2、重症监护室进行监护抢救3、血液科医师协助抢救4、团结协助、浴“血”奋战,病因处理,(一)子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞3.按摩子宫:A.经腹按摩子宫法;
9、B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫,.,28,Bakri产后止血球囊,54cm,24Fr.ACOG、FIGO、ICM包括中国的围产医学指南中推荐使用,.,29,病因处理,(二)胎盘:原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离,如已剥离,可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术(人工剥离胎盘术)。4.若为胎盘部分残留,可用手取出,必要时行刮宫术,防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘,切除植入部分。或行次全子宫切除术,切忌用手强行挖取。,2023/1/18,.,30,.,31,病因处理,(三)软
10、产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。(四)凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。,.,32,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,.,33,四、产后出血性休克的监测,(一)一般临床表现1.休克早期;烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快,面色苍白或轻度发绀,四肢湿冷;2.休克加重:表情淡漠,反应迟顿,血压继续下降,脉搏减慢,瞳孔散大,面部白肿,无尿;(二)休克指数,.,34,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,.,35,五、病史汇报,一般资料:钟云云,女,28岁,停经40+3周,见红伴下腹坠
11、胀一天入院。LMP:2016-09-09,EDC:2017-06-16。早孕反应不明显,孕早期无发热,感冒,阴道流血症状;否认放射线接触史及其他有害物质接触史;停经18周出现胎动至今;孕中晚期无头晕,眼花,胸闷,视物模糊及皮肤瘙痒等不适。入院查体:测T36.4,P82次/分,BP120/80mmHg,神清,精神佳,心肺(-),腹孕式,肝脾未及,脊柱四肢活动自如,双下肢浮肿(+)生理反射存在,病理反射未引出。,.,36,简要病史,产科检查:宫高34cm,腹围102cm,胎位ROA,胎心140次/分,先露H-2,胎膜未破,无宫缩,宫口未开。宫颈评分5分,骨盆外测量:25-27-20-9cm,估计胎
12、儿大小为3750g左右。既往史:既往体健,2015年多囊卵巢腹腔镜手术,否认药物过敏史,生育史:0-0-0-0,家族无重大疾病史。辅助检查:输血常规(-),血型:O型,肝肾功能,凝血全套均未见异常,入院彩超提示:宫内单活胎,ROA,双顶径9.8cm,头围33.5cm,胎心140次/分,律齐,股骨长7.4cm,腹围31.3cm,胎盘位于子宫后壁,3级,羊水指数11.2cm,脐动脉S/D:2.18,胎儿脐带绕颈一周心电图示:窦性心动过速。尿常规示:尿蛋白+,隐血+。血常规示:WBC:8.27*109/L,N:80.3%,HB:152g/L,PLT:117*109/L.胎心监护:胎心率正常,加速不明
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