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1、.,1,Postpartum hemorrhage首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 张丽梅,产后出血,.,2,重要性,居我国产妇死亡的首位,产后出血发生率占分娩总数的4-6%占全球孕产妇死亡原因的四分之一 每年大约13.2万产妇因此死亡,.,3,定义 Definition,胎儿娩出后 24小时内 失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml,.,4,胎儿娩出后 胎盘娩出前胎盘娩出 产后2小时产后2小时 产后24小时,产后出血常见时段,.,5,产后出血的危害,贫血 易感染费用多垂体可能会受累 可能需要输血 失血性休克，甚至死亡,.,6,正常分娩出血与止血机制,胎儿娩出-胎盘剥离-血窦开放出血
2、血管损伤出血子宫收缩-子宫容积缩小-血管受压-血窦关闭产妇高凝状态-血小板聚集-血栓形成 出血停止,.,7,.,8,高危因素产前,子痫前期，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤前置胎盘、植入胎盘、胎盘早剥剖宫产史或子宫手术史，难产史，多次刮宫史产后出血史,.,9,高危因素-分娩期,产程过长，宫缩乏力产程中使用镇静剂，麻醉剂手术助产导致产道损伤，缝合不当梗阻性分娩致子宫破裂第三产程处理不当，如子宫内翻（过早牵拉脐带）胎盘植入或粘连膀胱过度充盈,.,10,病因及临床表现 etiology and clinical findings,宫缩乏力胎盘因素 软产道裂伤凝血功能障碍,.
3、,11,一.宫缩乏力 uterus atony,全身因素产科因素子宫因素药物因素,.,12,全身因素,产妇精神紧张、恐惧、缺乏信心体质虚弱合并慢性全身疾病,.,13,产科因素,产程过长，体力消耗过多急产前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等产科并发症 子宫肌层水肿or渗血,.,14,子宫因素,子宫肌纤维发育不良子宫畸形、子宫肌瘤子宫纤维过度伸展巨大儿、多胎、羊水过多子宫肌壁受损瘢痕子宫、产次过多,.,15,药物因素,临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,.,16,子宫收缩乏力出血特点,出血暗红子宫轮廓不清触诊子宫软，无张力按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松，间歇出
4、血，流出的血液能凝固。,.,17,二.软产道裂伤 genital tract lacerations,产力过强、急产、胎儿过大外阴组织弹性差阴道助产操作不规范会阴切开缝合时止血不彻底 宫颈、阴道及穹窿裂伤未能及时发现,.,18,宫颈裂伤,多发生两侧（3、9点处）裂伤可伤及血管，引起大出血 个别可伤及子宫下段,.,19,阴道裂伤,多发生在侧壁，侧沟，后壁，会阴体 严重裂伤波及深层组织，由于血运丰富引起严重出血,.,20,会阴裂伤,度 指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血较少。,.,21,会阴裂伤,度 指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤不规则，侧沟向上撕裂，出血较多。,.,22,
5、会阴裂伤,度 指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁裂伤。,.,23,软产道裂伤出血特点,发生在胎儿娩出后立即出现，子宫收缩良好 血色鲜红，能凝，持续不断 软产道组织不完整 出血量与裂伤程度、是否累及血管有关,.,24,三.胎盘因素,胎盘滞留胎盘剥离后因宫缩乏力或膀胱充盈滞留宫腔胎盘剥离不全胎盘嵌顿（局部狭窄环）胎盘粘连 placential adherent 胎盘植入 placential accreta 胎盘和胎膜残留：,.,25,胎盘剥离后滞留,.,26,胎盘嵌顿,.,27,胎盘残留,.,28,胎盘因素出血特点,胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗 胎盘未娩出或部分娩出时 手取胎
6、盘时可发现胎盘粘连或植入 检查胎盘时发现胎盘不全或胎膜不全,.,29,四.凝血功能障碍 coagulation defects,产妇合并其他全身疾患血液病重症肝炎与产科有关的并发症所致DIC胎死宫内、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞,.,30,凝血功能障碍出血特点,孕前或妊娠分娩期有合并症，已有出血倾向产时有并发症羊水栓塞，胎盘早剥等导致DIC 出血呈持续性，且不凝，不易止血凝血功能检查异常（血小板、凝血酶原时间，纤维蛋白原等）,.,31,器皿收集-容积法 敷料收集-称重法 产垫测量-面积法 目测不准确,产后出血量计算方法,.,32,容积法,是由有刻度器皿测量出血量,.,33,称重法,是把使
7、用前后纱布、产单、卫生巾等重量，算出使用前后增加的重量（g），再按血液比重（1.05g/ml）换算成实际失血量(ml)。,.,34,面积法,是按照血染的面积计算出血量 血染面积为:1010cm2时为10ml 1515cm2时为15ml。1cm2=1ml,.,35,血红蛋白：1g=400ml RBC：下降100万，Hb下降3g 休克指数（SI）,产后失血量的评估,.,36,休克指数（SI）=脉率收缩压(mmHg),SI0.5 血容量正常，SI 0.5-1 失血 20%,500-750mlSI 1-1.5 失血 20-30%，1000-1500mlSI 1.5-2 失血 30-50%，1500-2
8、500ml SI2 失血 超过50%，重度休克,休克指数,.,37,产后失血量的评估指标,.,38,治疗原则,迅速止血纠正失血控制感染,.,39,宫缩乏力的治疗,去除诱因加强宫缩，按摩子宫，使用宫缩剂。保守性手术治疗（宫腔填塞，子宫动脉结扎，子宫压迫缝合，子宫动脉或髂内动脉栓塞）子宫切除术,.,40,按摩子宫方法,1.经腹按摩宫底法：一手置子宫底，拇指在前壁，其余四指在后壁。,.,41,2.腹部-阴道双手按摩子宫法：一手握拳置于阴道前穹窿，顶住 子宫前壁另一手自腹壁按在子宫后壁使子宫体前屈。,.,42,3.按摩原则：手握宫体使之高出骨盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收
9、缩状态。,.,43,宫缩素 oxytocin麦角新硷 methergine前列腺素制剂 prostaglandins,常用宫缩剂的种类,.,44,宫缩素使用方法,催产素10 单位/肌肉注射催产素 10-20 单位/静脉注射 25葡萄糖 20 ml/催产素10-20 单位/静脉滴注 10葡萄糖 500 ml,.,45,麦角新碱的使用方法,麦角新硷 0.2毫克/肌肉注射（有心脏病，妊高征者，禁用）,.,46,米索前列醇 200g 舌下含服卡前列甲酯（卡孕栓）1 mg 放置阴道穹窿,前列腺素制剂的使用方法,.,47,宫腔填塞方法,1.消毒无菌纱布条6-8cm宽，长1-1.5cm。2.右手置于腹部固定
10、宫底，左手持卵园钳将纱布条置入宫底自内而外填塞。3.必须压紧塞紧。4.24小时后取出，取出前需注射宫缩剂。,.,48,B-Lynch子宫缝合法,.,49,盆腔血管结扎术,.,50,子宫切除术,.,51,软产道裂伤的处理,及时准确地按解剖层次修补缝合.不留死角死腔检查宫颈.穹窿.有效止血,.,52,胎盘因素的处理,手取胎盘：及时清宫：胎盘植入者切除子宫,.,53,手取胎盘术,.,54,清宫术,.,55,凝血功能障碍的处理,孕早期及时终止妊娠排出产科出血原因积极治疗去除凝血障碍病因或使病因好转.分娩时及时用药，改善凝血机制。输新鲜血、成份血（血小板，纤维蛋白原、凝血因子等）,.,56,预 防,产前
11、保健：排除内科凝血障碍疾病治疗产科并发症第一产程：产程勿过长，产妇乏力，宫缩剂的正确使用，防宫缩过强，防急产避免过多的阴道检查建立静脉通道第二产程：保护会阴，正确助产，及时缝合。,.,57,第三产程及其以后（关键）：宫缩剂的正确使用正确处理，不过早牵拉脐带检查胎盘、胎膜的完整性（如副胎盘）手取胎盘的技术注意膀胱过胀的问题产后刮宫的应用检查软产道有无裂伤及血肿,预 防,.,58,严格选择适应症 切口部位的正确选择 避免切口的撕裂 缝合技术，两端的静脉丛 术后纠正贫血，预防感染,剖宫产出血的预防,.,59,产后产房密切观察2小时注意生命体征，定期检查子宫收缩情况阴道出血情况，少量持续，宫底的高低（注意宫腔积血）膀胱的充盈情况早期哺乳刺激子宫收缩，减少阴道流血,产后预防,.,60,谢谢！,/10/29,.,61,
