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1、从影像学的进展看骨折的诊断,什么是骨折？如何看骨折？,骨折（fracture）是暴力所致骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。骨折诊断水平的提高，是影像学技术发展的结果。不同的影像方法在骨折诊断中起着不同的作用。,骨折诊断的影像学方法,X线检查是基础，CT、MRI检查是重要的补充。B超对软组织病变有独特的显示能力。核素成像是发现骨关节病变的敏感方法。,一、骨折的线检查,有无骨折、肌腱或韧带断裂 了解骨折错位情况。透视下复位及复位后复查。定期随访了解愈合过程或有无并发症。有否病理性骨折。,线检查目的,、典型骨折：明确骨折线,显示骨折的对线和对位关系：,对线不良断端间发生成角畸形。对位不良断端间发
2、生前、后、左、右、上、下、错位。关节要求尽量解剖对位，小关节小于1-2mm，大关节骨折移位小于2mm。四肢常规要求力线好，对位大于1/3即可愈合。移位以近端为基准判断远端移位的方向与程度。,对线好对位不良,股骨骨折，断端重叠,对位好，对线不良,骨折对位对线不良,骨折的类型,依据骨折后的时间,新鲜骨折:新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，23周以内的骨折。2.陈旧性骨折:伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。,左侧胫腓骨下端斜形骨折,桡骨远端骨折，骨折线呈T形,尺骨纵形骨折,胫骨螺旋形骨折,尺骨中段不全骨折,1）青枝骨折：局部骨皮质、骨小
3、梁皱折、凹陷或 隆突。2）骺离骨折或骨骺分离：骺板增宽、错位。以上是儿童骨折的特点,、非典型骨折：无明确的骨折线,青枝骨折,骺离骨折,嵌入性骨折(长骨)骨折断端的嵌入，无明显骨折线而呈带状的致密影，骨皮质错位。,椎体压缩性骨折,临床：易发于C5-6 T11-12 L1-2活动范围大的部位。X线平片：1）椎体压缩变扁呈楔形。（单个）2）皮质断裂，骨小梁中断。3）无骨折线而呈带状致密线。4）成角畸形（脊柱后突）。5）椎间隙正常。,椎体压缩性骨折,疲劳骨折,运动员或军人过度运动产生慢性骨损伤。线表现：胫腓骨多见的横行致密影，局部皮质可不光滑。,、骨折愈合的X线征像,1）早期修复期 1-2月：少许骨痂
4、生长，骨折线模糊。2）临床愈合期 2-3月：较多骨痂生长，骨折线大部消失。3）骨性愈合期 3-6月：骨折线消失，骨断端骨性连接骨性 愈合的标志4）塑性期 1-2年。影响骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、治疗、有无并发症有关。,骨折愈合过程,骨折愈合，骨痂形成,骨折的并发症,1）骨折延迟愈合 骨痂出现少、慢、骨折线长期存在、愈合延迟。2）骨折不愈合 a、断端密质骨封闭光整。b、断端间隙增宽。c、假关节形成。,3）骨折畸形愈合。4）外伤后骨质疏松。5)骨关节感染。6)骨缺血性坏死。7)关节强直。,骨折的并发症,骨折的并发症,骨折后化脓性骨髓炎,创伤性关节炎,创伤性关节炎,陈旧脱位伴
5、股骨头发育迟缓,不愈合,CR及DR对骨折的诊断价值,提供更高的空间分辨率和骨折细节的显示。提供更多的图像后处理方式。,矫形术后,小结,线平片发现骨折，评价骨折情况。是骨折愈合的评价手段。及的发展使骨折显示更清晰、完整。,线平片对骨折诊断就足够了吗？,骨折CT检查的目的,1、有无骨折？2、骨折的部位？3、骨折的范围、移位的程度？骨碎片的来源？4、有无关节面的累及，有无关节脱位？5、若有软骨，软骨有无骨折？6、骨折周围软组织损伤情况、肌腱断裂否？,二、骨折的螺旋CT诊断,多层螺旋CT可显示微小骨折，骨折的显示由平面到断面，再到三维显示，从静止到动态显示，最后到三维打印。,螺旋CT发展：单层双层四层
6、八层 16层 32/40层 64层256层,脊柱骨折，了解有无椎管累及，骨折碎片移位方向。,单排螺旋CT解决了复杂骨折诊断和显示问题,MPR（MultiplanarReconstruction,多平面重建）、CPR（CurvedPlanarReconstruction,曲面重建）及三维重建软件技术进行图像处理，可更清晰显示整体解剖结构，了解病变与邻近结构的关系，有助于病变的定量和定性，决定手术方案。,骨折显示方式由二维到三维，静止到动态。,化繁为简，局部特写是骨折三维显示的重点。,螺旋可显示复杂骨关节创伤，多平面、三维重建。,多方位显示,多层螺旋CT的骨折解决方案,64层及16层螺旋CT的扫描
7、已达到各向同性，扫描和重建的方法是一样的。多层螺旋CT后处理方法较多，原则上是运用多种方法，不同方向和层次上对病变进行显示，切忌用单一方式来观察病变。骨折后处理可用的重建方法：3D VR，MIP，MPR，CPR等。,骨折后处理重建方法：3D VR重建,3D VR的特点：三维、立体显示，可旋转不同角度，通过调节阈值，显示各种组织结构。骨折的3D VR重建原则：从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况；从整体到局部，显示骨折的空间关系和局部情况。,不同层次 不同角度观察,从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况,从整体到局部，显示骨折的空间关
8、系和局部情况,重建方法,MIP重建,MIP重建特点：清晰显示骨折线，观察骨折的总体情况，感兴趣区MIP对显示骨折尤其重要，缺点：3D MIP缺乏立体感，可用感兴趣区MIP不同方向来补充。骨折的MIP重建原则：3D MIP总体观察骨折情况感兴趣区MIP不同方向细仔显示骨折,重建方法,3D MIP总体观察骨折情况,感兴趣区MIP不同方向细仔显示骨折,MPR重建,MPR重建特点：从不同方向和层面显示病变，对骨折显示清晰，无重叠。MPR重建原则：显示骨折的细节，是3DVR和MIP重建的重要补充，非主要显示方式。,CPR重建,CPR重建特点：是特殊的MPR，可显示不规则骨折细节，如下颌骨、侧弯脊柱等。C
9、PR重建原则：完整的显示，从中心层显示。,常见骨折重建方案,长骨骨折：3D VR及MIP是常用方法，MPR可更好显示骨折线、骨折移位。累及关节显示关节面情况。,脊柱骨折：常用方法：3D VR、MIP及MPR。重点显示椎管、椎间孔，易忽略的是附件骨折的显示。,关节骨折：常用方法：3D VR、MIP及MPR。注意整体和局部的显示，关节面骨折情况。注意对关节脱位的显示。,颅骨骨折：常用方法：3D VR、MIP及MPR。MIP重建时使用cut功能，更好显示骨折。注意对骨折凹陷程度的显示。,颌面骨骨折：常用方法：3D VR、MIP及MPR。运用整体和局部显示，曲面重建（CPR），使临床医师对骨折有更完整
10、的认识。,软骨骨折显示,MIP、3D VR显示软骨骨折最佳，3D VR不同方向观察，MPR作补充。,骨折重建的常见问题,以MPR为主要显示方式，单调、不全面。,3D VR只重视整体，忽视骨折局部显示。对隐性或细微骨折造成漏诊。,不关注重建层厚，造成阶梯伪影。,1.2mm/1.2mm重建的阶梯状伪影,只显示骨折，不重视软组织和肌腱。照片多少幅图像，就重建多少幅图像。,不重视照片格式，造成图像布局不合理、重复使用类似图像。,各种重建方法的综合应用对骨折的诊断有重要意义,建议重建图像胶片打印格式,以20分格为主。多种重建方式、显示各个层次结构的图像。整体显示，结合局部特写，更好显示病变。注意：不要重
11、复打印相同或相似的图片；不要在照片时放大图像，应在重建时缩小FOV来显示。,示例:精减图像，层次丰富，提供的诊断信息丰富，重点突出，直指临床问题。,MSCT图像后处理,满足医学原则，追求美学原则。用心作图像，图像重建过程，是思考过程，也是诊断过程。VCT的重建图像，应是具有震撼力的图像，各向同性和精细的软组织显示能力是VCT的优势。我们的目标：追求完美，步步高。,CT的发展使骨折的诊断和治疗达到了一个新高度。,MRI具有不同的成像原理，对骨髓和软组织病变非常敏感，可从另一个方面来提高我们对骨折的认识。,骨折的临床问题是否都解决了呢？,(三)、骨关节隐性损伤的MRI研究,X线平片、CT检查阴性，
12、并不能说没有损伤，骨关节隐性损伤包括：1)骨挫伤2)隐性骨折3)骨软骨损伤,骨挫伤,概念：骨挫伤是指钝性伤或者轻微外力作用下导致骨髓的水肿、出血以及骨小梁的微骨折。MRI表现：T1WI片状低信号，T2WI、STIR呈高信号，对骨挫伤敏感的 MRI序列为STIR和T1WI(100%;95%)。,男，48岁，膝关节扭伤后3月余，膝关节疼痛。,骨挫伤的病理：骨小梁显微骨折，骨髓出血、水肿及脂肪坏死。,天,骨挫伤修复可见沿骨折线的线形骨质增生,46天,89天,骨挫伤未经治疗，可长期不愈合，并非自限性疾病。,男，17岁，双膝关节外伤，疼痛1年多。,椎体骨挫伤多位于上缘终板下，呈片状长T1长T2信号，无骨
13、折线，终板骨质完整。,隐性骨折,外伤后普通X线平片或CT不能发现骨折病灶，而MRI表现为大片骨挫伤病灶中见线样低信号影，与皮质相连，但皮质并无断裂。隐性骨折MRI均清楚呈示骨折线，对骨折线的形态及走行方向显示好，骨折线平均宽度不超过4mm。,MRI检出隐性骨折最敏感，为外伤后病人的治疗提供正确的方案。,女，42岁，左腕部外伤2月，疼痛。MRI显示头状骨隐性骨折。,骨软骨损伤,MRI可显示软骨的厚度，信号改变，直接显示软骨损伤。软骨损伤表现典型，多位于承重关节面。大部分（66.7%）无明确外伤史，但伴有明显的关节功能紊乱，X线平片或CT显示有关节退变，提示关节软骨损伤以慢性损伤为主，导致关节软骨
14、变薄或缺损。关节软骨病变下大片骨挫伤样信号（100%）表现明显，出现率高，可作为关节软骨损伤的重要间接征象。,女，60岁，左膝退行性骨关节炎,正常软骨,男，13岁，膝关节外伤后1周，膝关节肿痛。MRI显示：外侧半月板前角撕裂；胫骨外侧平台关节软骨损伤，软骨下骨髓水肿。关节积液，滑膜肿胀。腓骨头骨骺骨挫伤。,跟腱撕裂,前交叉韧带撕裂,后交叉韧带撕裂,男，14岁，跌伤后3天。MRI示胫骨骨骺骨折，累及骺板软骨。,X线平片、螺旋CT及MRI在骨关节创伤检查中各有优势，MRI是检出骨关节损伤最敏感的影像学方法。,小结,X线平片能确诊大多数骨折，对四肢骨关节骨折X线正侧位片及斜位片能解决临床问题。中轴骨和肢带骨的骨折，复杂骨折和观察骨折的空间位置关系，是CT检查的适应症。观察脊髓和神经损伤，MRI有最佳的分辨率。发现骨挫伤、隐匿性骨折及软骨损伤需行MRI检查。,合理选择影像检查，为病人解决问题，降低医疗成本。,谢谢,
