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1、典型病例护理教学查房,花都区人民医院ICU,查房目的,了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。,时间：2012-04-25 15:00 参加人员：查房负责人、带教老师、实习 护生、高级责任护士、其他人 员等,进入病房的顺序,查房负责人带教老师 实习护生高级责任护士其他人员,查房站位,病人右边：查房负责人、带教老师、实习 护生病人左边：高级责任护士，其他人员,床头,查房负责人、带教老师、实习护生,病 人,高级责任护士、其他人员,按护
2、理教学查房顺序进入病房、站位,与病人打招呼，说明我们查房的目的,责任护生病史汇报,ICU-4床 黄XX 住院号：349006 男性 63岁,责任护生病史汇报,诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病 3、II型呼衰,责任护生病史汇报,患者因反复咳嗽、咳痰30余年，加剧1天于2012-04-12 13:54入院。患者表情淡漠，神志模糊，唇色轻度发绀，予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及对症治疗后，症状无明显改善，血氧饱和度低至47%，病情危重，于19:15转ICU治疗，予无创辅助呼吸，行纤支镜吸痰后患者气促有缓解，SPO2 90%左右，神志转清。,责任护生病史汇报,目前情况：患者
3、仍间有气促，间断给 予无创辅助呼吸，仍有咳 嗽、咯痰。,带教老师作补充,患者反复出现咳嗽、咳痰30余年，痰多为白色粘液痰，量较多，可咳出，伴气促，常于秋冬寒冷季节或受凉后复发，每年发作超过3个月以上，多次在我院治疗，是一个老病号。,查房负责人对病人进行护理体检护理体格检查,一、护理体检前准备,护理人员自身准备 用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿,二、护理体检内容,1、一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）体型 营养状况 意识状态 面容与表情 体位 步态,2、皮肤：颜色 温
4、度、湿度 弹性 皮疹 压疮 皮下出血 蜘蛛痣 水肿,3、头面部,眼 眼睑 结膜 巩膜 眼球 瞳孔,鼻腔 耳朵,口腔,口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽和扁桃体,颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊气管位置。,4、浅表淋巴结检查,检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连,5、胸部,松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。,6、肺部,视诊：胸
5、部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。触：检查胸廓扩张度和语音震颤。叩：检查前胸壁时，在侧胸壁及背部，左右、上下、内外对比，注意扣诊音的变化。,触诊方法 叩诊方法,肺部听诊,肺部听诊包括喉部听诊，胸骨两侧第1、2肋间隙缝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线，上中下部左右对称部位（共21个听诊区）。锁骨中线和腋前线的听诊部分在第2肋间，第4肋间和第6肋间；腋中线的听诊部位在第4肋间，第6肋间和第8肋间,肺部听诊,方法（左右对比）听呼吸呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿啰音背部听诊：肩胛尖区 肩胛下角 肺底,7、心脏,视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围
6、及心前区有无异常搏动触：抬举样搏动（心前区）和震颤（胸骨左缘第3、4肋间）,听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区T：胸骨左缘第四、五肋间,8、腹部,听诊：肠鸣音（听一分钟）叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音、肝区 叩击痛、肾区叩击痛。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹 部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊
7、、胆囊触诊及膀胱触诊。,触诊手法,9、神经系统反射,1）浅反射 角膜反射 腹壁反射,2）深反射,肱二头肌反射 膝腱反射,3）病理反射,巴彬斯基征奥本海姆征,4）脑膜刺激症,颈项强直克匿格氏征布鲁金斯基征,5）运动功能检查,1）随意运动与肌力 2）肌张力 3）不随意运动 4）共济失调,肌力：05级,0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程 度的减弱 级：正常肌力,三、护理体检后护理,安置病人，整理用物洗手 记录操作的过程及阳性体征，签名,查房负责人提出问题,患者间断给予无创辅助呼吸，请问无
8、创通气的定义、适应证及优点有那些？,责任护生回答,无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,责任护生回答,患者的选择1.清醒和合作的病人有足够的意识来维持气道通畅2.血液动力学稳定3.有清除气道分泌物的能力:不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物（神志迟钝、吞咽功能受损或上胃肠活动性出血者常需气道保护）4.能够较好的保持面罩的密闭性,带教老师回答,无创通气的优点：1 保留气道加温、湿化和免疫功能2 避免有创通气并发症3 避免口鼻粘膜、声带的损伤4
9、 减少或避免VAP的发生,带教老师回答,5 保持说话、咳嗽、进食能力6 减少镇静剂的应用7 痛苦小，易接受，易撤机8 可间断使用，家庭使用和长期使用9 减少住院费用,责任护生提问,患者使用纤支镜吸痰后气促症状得以缓解，纤支镜的构造和适应证有那些？,查房负责人回答,纤支镜是胸肺疾病最常见的检查和治疗工具之一。目前常规纤支镜的基本构造有：前端部，弯曲部，插入部，操作部，目镜部及导光软管和导光连接部。,一、纤维支气管镜的基本构造,查房负责人回答,适应证 1人工气道建立的气道吸痰 2气道深层组织活检 3获取更好的图像资料 4大咯血的治疗 5气道狭窄的扩张 6气道的异物、肿瘤切除,查房负责人总结,通过此次查房使护生学习了正确肺部听诊的方法，了解的呼吸机无创通气的优点和适应症，基本掌握了纤支镜的构造和适应症，在教与学的过程中，规范了护理流程，加强了护理专业和理论知识，对此类病人的护理起到指导和督促作用。,按顺序退出病房,其他人员高级责任护士 实习护生带教老师查房负责人,谢谢!,
