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1、医院科室如何做好等级评审工作,淄建医院 顾春健,一、等级评审工作的重要意义,适应医药卫生体制改革医院建设和发展的根本途径（以评促建）医务人员提高自身素质的契机,二、评审方法与特点,1、注重软件，且涉及全面2、重视法规、制度、规定3、融汇贯通：从一个病人的首诊、住院、检查、治疗、出院到随访4、医疗质量管理与持续改进是科室工作准备的重点5、评审分组具体，对口检查,法规、制度、规定,人员的资质（各种执业证件）工作流程、操作常规、核心制度管理制度（客观、细致）标准规定要操作性强分值分配倾向于基本，没有特殊的加分,三、科室准备的重点及工作,医疗法规、规章制度、各种规定、常规的知晓和落实（各种文件、规定、
2、登统计、记录资料的建立或补充）材料设备、设施管理与使用病历检查专业技术开展医护人员须知,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,1、规章制度存档及培训情况2、查科室医护人员的资质（排班表上的人员）3、医德医风建设规定，医院文件、考核记录6、床位与实际人员职称结构，能否满足条件7、查继续教育培训记录，规范化培训情况（查住院医师）,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,8、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南9、科室质控团队组织定期分析、质量改进记录，每季度至少1次，要有具体实例（近2年），科主任为第一责任人10、科室发展规划和措施11、核心制度的知晓和落实12、重点是抗生素、血及血制品（药剂科
3、）,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,13、完善抗菌素“三级管理规定”14、围手术期预防性抗生素使用制度15、医疗技术管理符合医学伦理原则和医院核准的诊疗项目。16、感染控制17、手术安全核查制度和手术风险评估制度,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,18、手术分级：根据医院手术有创操作准入管理办法执行，各级医生手术分级档案及审核记录。19、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规20、手卫生制度21、传染病报告及登记22、出院随访登记,（二）、科室设备仪器耗材使用与管理,1、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体重秤）合格标志2、科室生命支持系统设备的完好情况达100%（呼吸机）3、高质耗材
4、和一次性灭菌器材的相关记录与招标一致,（二）、科室设备仪器耗材的使用与管理,4、查毒、麻药品的管理、位置与标示5、查科洗手池旁手卫生宣教图6、查科2年以来手卫生监测记录,（三）、病历检查,1、前5个病种入出途径，各查1份病历2、查手术病历，操作人员授权对等3、查外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗和知情同意书（各备2份病历待查）4、查科在院实施会诊的病例、资质、时限5、查在院病历科主任查房，上级医师查房记录，诊疗计划把关作用,（三）、病历检查,6、查术前讨论，参加人员必须有科主任或上级医师7、查出院病历医嘱及指导意见8、查科室的随访情况，有无实质内容9、查手术通知，术者与手术分级是否相符，术前评
5、估制度完备10、查病历术前小结、术前讨论和手术方案,（三）、病历检查,11、查在院病历术后首次病程记录完成时间及记录者，术后病程、医嘱、特殊用药，监测、康复计划等12、查类切口手术病历，抗生素使用是否符合规定13、查在院病历和前1年病历，看手术相关制度的落实,（三）、病历检查,14、查大型、高危手术病历，看有无“深静脉栓塞”与“肺栓塞”风险评估与预防医嘱15、查手术安全检查制度与流程（病人身份、部位、术式、器械核对等）16、查压疮的护理记录,（四）、专业技术开展,1、科主任对本科诊疗项目的掌握2、查卫生部规定的六种单病种名称的知晓：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋、膝关节
6、置换术、冠状动脉旁路移植术4、科研和新业务开展报告及审批资料5、科研项目主研人对科研规定及审批程序的掌握,（五）、医务人员须知,1、查科主任对医院年度计划的知晓2、查医务人员对医德医风相关规定的知晓情况（医院的）3、查医护人员各2名对火灾扑救、逃生、疏散伤病员及灭火器材的使用4、查医师对核心制度的知晓5、抽2个科急诊到场时限（模拟）,（五）、医务人员须知,6、查医师对术前病情评估制度和术前讨论制度的知晓7、查医师对抗生素使用制度的知晓8、查手术医师对手术相关记录要求的知晓9、查医护人员术后并发症预防的知晓情况10、查医护人员对手卫生制度的知晓12、抽手术医师对手术部位标记符号的识别,（五）、医务人员须知,13、查临床科发药“查对制度”、发药程序14、查2名护理人员对压疮预防措施的知晓情况,（六）、科室准备的方法,统筹安排、合理分工、责任到人全动规定时间、按期完成效率细致扎实、不返工、不留尾效果互相学习、取长补短整体树立信心、发挥潜力达标,第一章至第六章各章节的条款分布,标准条款的性质结果,评审结果的表达方式,
