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,卫生部病历书写基本规范,第一章、基本要求第二章、门(急)诊病历书写及要求第三章、住院病历书写内容及要求第四章、打印病历内容及要求第五章、其他,第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第一章基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,第一章基本要求第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如:poems综合征ICD-10编码D899该综合征的主要表现为多发性神经病(Polyneuropathy)脏器肿大(Organomegaly)、内分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮肤改变(Skin-changes)。取其英文之首字母,称为 POEMS综合征。,
