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1、危重患者评估以及护理措施,龙溪ICU,9-13,2017,03,目录,CONTENTS,如何识别急危重症,护理要点,危重病人的定义,危重症,危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。,专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,重症监护护士需要哪些素质？,有效获取知识的能力,敏锐精细的观察力,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,
2、非语言交流能力,如何识别急危重症,三大要点（ABC）五种表现六种衰竭（脑、心、肺、肾、肝、休克）八大体征（T、P、R、BP、C、A、U、S）,三大要点,Airway（气道）检查口鼻腔 三凹征 Breath（呼吸）频率、节律、辅助呼吸肌参与Circulation（循环）桡/股/颈动脉（80/70/60mmHg）,五种表现,A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸 或者 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,
3、六种衰竭-1,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,六种衰竭-2,4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾
4、功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,危重症患者的评估,快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP尿量U心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG,系统评估：循环（circulation）神经损伤（disability）,1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 40或低于 35。,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；脉搏超过150次/分或低 于45次/分。,3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；呼吸超过30次/分或低于8 次/分；听诊双满布干啰音、湿罗音、静默肺或端坐呼吸。,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg;SAP超过180或者低于90mm
5、Hg，或MAP低于65mmHg,八大体征-1,生命体征SpO2,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：93-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词
6、句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,八大体征-2,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流;GCS评分低于8分。,6、瞳孔（A）：,正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,八大体征-2,异常瞳孔,两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反
7、射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,八大体征-2,7、尿量（U）：正常 1500ml/d左右；,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：正常红润、温暖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,
8、快速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,减少机械通气时间,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕二种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,对护理的要求,1、熟悉患者病情及变化2、对于病情变
9、化的危重患者及突发事件积极与医生沟通3、做好相应的监护及报警设置（心电监护、呼吸机、血糖、尿量）4、熟悉抢救车的物品摆放及取用5、危重患者备好抢救物品（吸痰、吸氧、监护、呼吸机、抢救车）6、熟悉科室各种抢救流程和制度,护理总结,1、补漏查缺、积极反思2、针对问题、继续学习3、医护沟通、优化流程,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡,常见护理并发症的预见性护理,压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、保持皮肤的清洁重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护理并发症的预见性护理,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,演讲完毕，谢谢观看！,2017,此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,
