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1、.,1,危 重 病 人 的 营 养,上海中山医院外科监护室诸杜明,.,2,危重病人营养代谢的改变,危重病人的代谢特点：可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。危重病人的分解代谢高于合成代谢。,.,3,原 因,各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反应。在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。,.,4,从 而 导 致：,肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。肝糖原、
2、肌糖原利用贻尽,.,5,营养状态的常用评估指标体测学指标,1、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供应时也是一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF)：反映机体脂肪储存情况。3、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存情况。AMC=上臂中点周径(cm)-0.314*TSF(mm),.,6,实验室参数,1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白,半衰期为21天.半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白,半衰期为8天.2、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数,
3、正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度测定,.,7,实验室参数,氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡=氮摄入量（1克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静脉输入氮量）-氮排出量。（24小时尿中尿素氮+4克，或3克)。,.,8,危重病人营养支持的原则,进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。给予的能量要适当计算，（见后）对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。,.,9,常用营养物质,碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。脂肪乳
4、剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，,.,10,常用营养物质,中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。,.,11,常用营养物质,氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸
5、，既可以增加氨基酸的供应量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。,.,12,危重患者营养物质的需要量,基础能量消耗(BEE)：又称基础代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。,.,13,危重患者营养物质的需要量,静息能量消耗(REE)：指人体餐后2小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测的人体能量消耗。一般比基础代谢率高10。,.,14,危重患者营养物质的需要量,如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(简称HB公式)计算：BEE(男性)=66.
6、47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量。,.,15,不同疾病时的应急系数,疾病 应急系数中等程度饥饿 0.85-1.00术后（无并发症）1.00-1.05癌症 1.10-1.45腹膜炎 1.05-1.25长骨骨折 1.15-1.30严重感染或多发创伤 1.30-1.55烧伤(10%30%体表面积)1.50烧伤(30%50%体表面积)1.75烧伤(50%100%体表面积)2.00,.,16,活动系数：卧床：1.2 少量活动：1.25 正常活动：1.3公式
7、：能量需要BEE活动系 数应急系数,.,17,增加体重的能量需要为:维持体重能量需要1000cal/d.在这种能量供给时,每周可望增加体重900克。,.,18,一些特殊的氨基酸,精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫功能的调理剂.谷氨酰胺:在机体中含量最多,使机体中重要的蛋白质,有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物,在危重病人中使用,有利于降低肠道粘膜通透性,提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性败血症的发生机会。,.,19,其他营养物质,维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素电解质，氯化钠，氯化钾微量元素.,.,20,肠内营养
8、制剂,要素饮食:早期为开发宇航员的肠内营养所研制的食物,它是单体物质-氨基酸,葡萄糖,脂肪,矿物质,和维生素的混合物.并经胃肠道供给.既能为人体提供必需的热卡和营养素,又毋须消化即可直接吸收和利用。,.,21,肠内营养制剂,非要素制剂:该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源,渗透压接近于等渗,口感好,适合于口服,管饲,用于胃肠道功能较好的病人。,.,22,非要素饮食包括,均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大,故适用于胃肠道功能正常的病人.以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好,生理价值高,但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐受者不含乳糖配方如
9、安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源含膳食纤维配方.添加水果,蔬菜的均桨制剂,.,23,应用全肠外营养(TPN)的准则,一、TPN作为常规治疗的一部分患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切除,肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻中度或重度急性胰腺炎胃肠道功能障碍引起的营养不良重度分解代谢的患者,胃肠道功能在5-7天内不能恢复,如大面积烧伤,大手术,脓毒血症,.,24,二、TPN对治疗有益,大手术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食中等度应急，7-10天内不能进食肠外瘘肠道炎性疾病需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给予TPN.,.,25,肠外营养的缺
10、点,大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置过程中可出现:气胸,血肿,下肢深静脉血栓形成等并发症.在以后的使用过程中会出现导管感染,败血症.霉菌感染等并发症.对某些静脉营养制剂有部分患者使用后可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反应.长期使用尚可出现一些代谢性并发症。肠外营养制剂价格昂贵.,.,26,肠内营养的发展历史(History of EN),公元前数世纪直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,.,27,1959年，Pareina专著 用管饲的治
11、疗性营养Greenstein(1957-1965)要素膳开发成功1980s 管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造1980s，商业生产肠内营养制剂,肠内营养的发展历史(History of EN),.,28,国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊年会：ESPEN，ASPEN,肠内营养的发展历史(History of EN),.,29,国内学术组织
12、，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，中国临床营养杂志 1994年，肠外与肠内营养,肠内营养的发展历史(History of EN),.,30,肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂是各种单体营养物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物非要素制剂(Non-elemental Diet)组件制剂（Module Diet)特殊应用制剂,.,31,要素制剂的组成氮源：L氨基酸、蛋白质完全水解活部分水解物 1）标准含氮量（STD：热量比例8 2）高含氮量（HN：热量比例大于17脂肪：红花油、葵
13、瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型：热量比例0.9-2%高脂肪型：热量比例9-31%中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质：,肠内营养的分类要素制剂(Classification of EN),.,32,要素制剂的特点营养全面无需消化或稍加消化即可直接或接近直接吸收，不依赖胃、肠、胰液成分明确，并可根据病情调节某些营养成分的量或比例不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差，氨基酸或短肽的气味，含糖过多的甜腻,肠内营养的分类要素制剂(Classification of EN),.,33,常见的商品要素制剂复方
14、营养要素 中国青岛高氮要素合剂 中国天津要素合剂-中国上海Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华百普素 NutriciaSurvimed OPD 费森尤斯卡比,肠内营养的分类要素制剂,.,34,常见的商业要素制剂Fresubin-瑞素Fresubin 750 MCT-瑞高Nutrison Fibre-能全力Nutrison-能全素Resource-力摄Nutren-纽纯素 Nutren 1.0-纽纤素,肠内营养的分类(Classification of EN),.,35,匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成，其成分需经肠道消化后才能被利用商品匀浆制剂无菌即用，成分明确，可以
15、通过细孔径喂养管，但营养成分不能调整，价格较高自制匀浆制剂可根据实际情况调整营养成分，价格便宜，但维生素和微量元素含量不确定，粘度高，不易通过细孔径喂养管,肠内营养的分类非要素制剂(Classification of EN),.,36,匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养的分类非要素制剂匀浆制剂(Classification of EN),.,37,整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成计有：含
16、牛奶配方氮源为牛奶、脱脂奶等生理价值高，口感好，但含有乳糖不含乳糖配方可溶酪蛋白、大豆蛋白或鸡蛋清固体，不含乳糖，安素含膳食纤维配方添加水果、蔬菜的匀浆制剂或大豆多糖纤维，适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭和便秘腹泻患者,肠内营养的分类非要素制剂以整蛋白为氮源,.,38,亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面的欠缺灵活的不足蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素及矿物质组件,肠内营养的分类组件制剂,.,39,特殊应用制剂(Specific Diet),婴儿应用制剂仿造母乳设计肝功能衰竭用制剂支链氨基酸含量较高，减轻肝性脑病
17、同时给予营养支持肾功能衰竭用制剂重新利用体内分解的尿素氮以资合成非必需氨基酸，减轻氮质血症又有助于合成蛋白肺疾患者专用制剂脂肪含量较高，产热比例达到4055，糖类含量很低创伤用制剂含高支链氨基酸营养制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂苯丙酮尿症不含苯丙氨酸，组氨酸血症等,.,40,基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单/最实际的方法 If the gut works,use i
18、t first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法应该由病人的情况决定,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),.,41,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营
19、养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),.,42,EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),.,43,有/无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,.,44,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择(Nutrit
20、ion Route Selection Principle),.,45,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),联合营养(Combined Nutrition)-举例,PNEN经口,能量 Kcal,术后天数,200015001000500,.,46,长期肠内营养的有效途径,.,47,肠内营养的并发症,.,48,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神,.,49,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹
21、胀、便秘,.,50,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快 推注 滴注失去控制,.,51,定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸
22、收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压大于血管内血浆渗透压,腹 泻,.,52,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,.,53,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩?F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,.,54,腹胀、便秘,A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻,.,55,代谢并发症,输入水份过多多
23、见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂,.,56,脱水常见高渗性脱水，约5%10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,.,57,电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活,.,58,管饲综合征(tube fee
24、ding syndrome)低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷,.,59,感染并发症,吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,.,60,一般发生率为1%左右
25、；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注？吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成,.,61,预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应
26、检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm,.,62,诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等,.,63,胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度
27、。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,.,64,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,.,65,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,.,66,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组
28、：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),.,67,精神心理影响,各种不适感饥饿感限制感悲观感,.,68,肠内营养的并发症,胃肠道并发症恶心，呕吐：原因如气味难闻，高渗压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，脂肪含量过多腹泻：原因如渗透压过高，乳糖酶缺乏所致腹泻，脂肪吸收不良所致腹泻，营养液温度锅底引起腹泻，胃肠道长期不用导致胃肠道粘膜废用性萎缩。便秘,.,69,肠内营养的并发症,代谢性并发症水分过多或脱水高血糖或低血糖电解质紊乱转氨酶升高,.,70,机械性并发症,鼻咽部不适，鼻咽部感染咽喉部溃疡或狭窄颅内感染气管食管瘘喂养管在胃内扭结，不能拔出,.,71,再 见！,
