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1、.,1,Braden 压疮评分表详解,张莉 2017.08,.,2,评估目的,评估患者发生压疮的所有危险因素判断其发生危险的程度采取相应的护理措施提高压疮预防的有效性及护理质量,Braden评分表应用指南,蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19（11）：34,.,3,Braden评分预测压疮发生的可行性,Braden评分表是1987年以来美国保健政策研究机构（AHCPR）推荐的预测压疮危险的有效工具。一项研究结果显示：720例患者压疮发生41例（5.7%），与文献报道的1%56%相似，以18分作为压疮发生的临界值，敏感性为97.6%。,.,4
2、,工 具,Braden评分量表评估内容包括：感觉、潮湿、移动、活动、营养摩擦力和剪切力六个部分，每项14分，总分623分，得分越低发生压疮的风险越高3-18分为压疮发生危险的临界值-1518分提示轻度危险-1314分提示中度危险-1012分提示高度危险-9分及以下提示极度危险,.,5,Braden计分表原文翻译表,评分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常行走 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有问题
3、 潜在问题 无明显问题 15-18=低危 13-14=中危 小于等于12=高危,.,6,Braden评分表,.,7,量表使用目的,科学预测压疮发生危险降低护理风险 告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性,.,8,卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者,.,9,测评频度,首次评估：所有患者入院后当班护士在本班内完成评估；卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、意识不清、特级、一级护理病人在入院2h内完成评估再次评估：ICU患者和首次评分结果小于12分者需每日评估；
4、手术后、长时间操作后、慢性病患者、评分结果13-14分 者每隔72小时复评1次；15-17分每周复评一次；病情变化时需随时评估,刘亚红等.南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：910-911.,Braden评分表应用指南,.,10,测评频度,首次评估：患者入院由责任护士评估记录。评分结果需填写在入院评估单相应栏内。再次评估：评分结果13-18分每周1次评估，此后根据病情进行评估 评分结果10-12分者需每3日评估记录 评分结果9分者每天评估并记录。病情变化时要随时评估。,.,11,蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护
5、理杂志，2003，19（11）：3-4,评估方法,Braden评分表应用指南,.,12,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时,应需要写交接记录,Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,.
6、,13,感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 未受损：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,.,14,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1 持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2
7、 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次3 有时潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,.,15,活动能力：躯体活动的能力,1 完全卧床：限制在床上2 可以坐椅子：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,.,16,移动能力:改变或控制躯体位置的能力,1 完全无法移动：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。
8、（肌力0-1级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4 未受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）,.,17,营养:平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。
9、或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,.,18,摩擦力和剪切力,1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅
10、子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,.,19,结果判断,总分23分，分数越低，危险性越高危险阈值16分（证据水平=A)12分，高危；1314分，中危；1518分，轻度危险；,.,20,结果判断,据报告，6项累计总分12分，预示有压疮发生高度危险（简称高危），其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到此分值的患者会发生期以上压疮,.,21,结果判断,评分在13-14分为中危者，预测灵敏度为65%-90%，压疮深度为-期；评分在15
11、-18分有轻度危险，预测灵敏度为50%-60%，大多发生期压疮。,.,22,应用Braden评分效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分9分且符合难免压疮者有无及时上报护理部发生压疮后有无及时上报并请会诊患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生,.,23,案例,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日
12、更换床单3次。,.,24,1.感知能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。,.,25,2.潮湿程度,患者
13、男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,.,26,3.活动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13
14、量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。,.,27,4.移动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：
15、偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,.,28,5.营养摄取能力,患者男性，85岁，有脑中风,糖尿病,消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：罕见吃完一餐
16、；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。,.,29,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85岁，有脑中风，糖尿病，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床
17、单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。,.,30,有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握,Braden评分法 优势,Braden评分法 不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无
18、法体现。拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（12天）等特异性不高。,.,31,预防措施,轻度危险（15-18分）,中度危险（13-14分）,高度危险（12分）,每2-4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长并每周评分1次,每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并每周评分1次,每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危相同险 填写高危压疮报告表，24小时内上报护理部 每日进行评分，9分每班评估床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度,.,32,压疮的治疗原则,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢 谢,.,33,.,34,谢谢您的观看！,
