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1、吗啡滴定法用于临床癌痛的合理治疗（以NCCN2010版为蓝本）,癌痛,癌痛（cancer pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。,规范化的癌痛治疗，最关键的一步：,合理的癌痛评估,应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.,1 数字分级法(NRS),无痛,最痛,0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,癌痛评估,2 面部表情疼痛评分量表法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,癌痛评估,3 综合评分表法,癌痛评估,吗啡的适应症
2、,初始剂量的确定,中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,2013 NCCN更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,吗啡的剂量滴定,给药后癌痛评估,评估内容,盐酸吗啡10mg，Q4h,美施康定10-30mg，Q12h,疼痛无/很少缓解者，给与解救量盐酸吗啡,次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量,折算后分6次口服（Q4h）,折算后分2次口服（Q12h）,次日解救量为10%当日总固定量,方法1：滴定法(不常用）,方法2：缓释片滴定法(不常用）,几种不同的滴定方法
3、,方法3：奥施康定剂量滴定法,徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。2012年，中国医学论坛报B5。,用过阿片类,用过阿片类,未用过阿片类,5-15mg短效吗啡或等效成分,2-5mg短效吗啡或等效成分,计算24h总剂量给予10-20%,评分未变或增加,加50-100%,如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估,评分4-6,给予当前剂量,60分钟后再评价,评分0-3分,按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量,60分钟后再评价,给予当前剂量,评分4-6,评分未变或增加,加50-100%,如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估,60分钟后再评价,15分钟后再评价,未用过
4、阿片类,口 服,静脉,方法4：快速滴定法,吗啡的剂量滴定,阿片类药物剂量换算表,2013 NCCN更新：在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力或极端的挤压”的使用禁忌,阿片类药物癌痛治疗指南EAPC 2012。,多瑞吉药物说明书爱尔兰杨森，2011。,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,2013 NCCN更新：爆发痛定义为，持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼
5、痛。,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。,减 量,减量的幅度为25%50%。,不良反应观察,记录血压、呼吸心率变化等,评估生活质量,不良反应观察与防治,记录临床出现的不良反应,相关不良反应防治,合用精神药物 代谢异常 高钙血症 肾功能不全 用药安全,：给予甲氧氯普胺等止吐药预防,：持续存在，常需使用缓泻剂防治,：对症治疗或适当减少药物剂量,恶心呕吐,便秘,精神异常,恶心：预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍
6、，特别是在身体虚弱的、老年患者中。便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月镇静：在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。,2013 NCCN更新：阿片类药物副作用管理,三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活
7、动摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,癌痛控制的标准,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,1 郑建清，福建医科大学附属第二医院 放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。2 黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。,足量，只进不退尾端按时给药受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化,经验分享,表.剂量滴定增加幅度参考标准,足量，只进不退尾端按时给药受体无
8、上限，吗啡无极量，不良反应 会加重剂量调整个体化尽快确定q4h剂量,经验分享,表.滴定剂量快速调整参考表（据药动学计算，仍需验证）,初始给药X0，定义此时为C0，n小时后定义为Cn。,Wang Kai.Chin J Clin Pharmacol 1995;11(4):241-246.,目前我院开展的癌痛规范化治疗,顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，症状反复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次
9、入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移”。,病例资料,癌痛评估,吗啡剂量滴定过程,患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意,连续观察24小时：,计算出前24小时口服吗啡的总量为255mg患者便秘严重，转换成多瑞吉8.2mg 2贴q72h。同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 25mg（前24小时吗啡总量的10%）加用普瑞巴林150mg q12h,止痛药的处方,杜密克胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持,医师实际使用镇痛方案同上推荐方案；使用72h后爆发痛 0 次/d。镇痛后续效果评价：患者疼痛完全控制，2w内解救爆发痛不超过1次/d，NRS评分1-
10、2分。,后续观察,出院患者疼痛自评表,1.数字分级法（NRS）评分表,2.自评流程,3.出院使用镇痛方案 多瑞吉 8.2mg 2贴 q72h+普瑞巴林 150mg q12h；爆发痛口服吗啡 无 mg/次；4.备注：出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。医师办公室电话：62364031；用药咨询：62364312,患者姓名：顾*复诊时间：4月14日14时28分,厦门-跨界无痛病房 心得体会,羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物.Ant
11、agonists(Naloxone,Naltrexone)act at all receptors。羟考酮缓释片主要受CYP450 3A4酶代谢。Judith A.Paice.The Management of Cancer Pain,CA CANCER J CLIN 2011.13阶梯可联用，23、33不可联用.避免首选芬太尼贴剂（起效慢、剂量不易控制、贴剂的弊端、安全性差、只用于阿片耐受患者），避免剪切贴膜。张沂平，浙江省肿瘤医院。癌痛规范化治疗示范病房创建体会。病历中应有疼痛评分，首次用药应滴定，换药应有剂量换算。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。卢晓阳,浙江省医院药事管理质控中心.麻醉药品管理与临床应用实例讨论.,THANK YOU!,
