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1、第一节 呼吸系统疾病常见症状护理,一、咳嗽与咳痰,概念咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【护理评估】,（一）健康史详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【护理评估】,（二）身体状况1咳嗽的性质、时间
2、、音色（1）性质 干咳：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎 及肺结核初期。湿咳：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,（2）时间、音色晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张夜间阵发性咳嗽左心衰竭。带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2痰的性状、量、气味白色泡沫痰/黏痰呼吸道炎症脓性痰呼吸道化脓性感染铁锈色痰肺炎球菌肺
3、炎粉红色泡沫状痰急性肺水肿血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等恶臭痰肺部厌氧菌感染绿色痰铜绿假单胞杆菌感染大量痰100ml/d，支扩、肺脓肿 分三层：泡沫、浆液、坏死组织,3伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌等咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等知识拓展：严重咳嗽咳痰对身体的影响,4、体征正常呼吸音：支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音异常呼吸音：干啰音 哮喘、肺结核、肺部肿瘤湿啰音肺炎、肺水肿、支气管扩张捻发音肺充血、肺膨胀不全胸膜
4、摩擦音胸膜炎、胸膜干燥、胸膜肿瘤,【护理评估】,（三）心理-社会状况烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍有关。睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。焦虑 与剧烈咳嗽影响休息及病情加重有关。潜在并发症：窒息 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。潜在并发症：自发性气胸,【护理措施】,（一）一般护理1、环境及体位 空气新鲜、流通，温度在1822，湿度在50%60%，
5、青中年取舒适体位，老年人尽量取侧卧位。2、饮食护理 鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上3、基础护理,（二）促进排痰的护理（1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者病人取坐位或立位，上身略前倾深吸气末屏气几秒，收缩腹肌或用手按住上腹部，咳嗽2-3次，余气缩唇呼出注意事项：痰液有一定的量 辅助止痛,【护理措施】,（二）促进排痰的护理（2）湿化呼吸道适用于痰液黏稠不易咳出者。有雾化吸入法和蒸气吸入法。常用湿化液及特点0.9%生理盐水 脱水收敛0.45%低渗盐水 纤毛运动活跃蒸馏水 痰液较多，及时吸痰1.25%碳酸氢钠 痰液皂化纤毛活跃，抗真菌,【护理措施】,（二）促进排痰的护理（3）胸部叩击与
6、胸壁震荡：适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者每次以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行胸部叩击（拍背）病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力 度、时间自下而上、由外向内（向肺门处）,【护理措施】,（二）促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,【护理措施】,（三）病情观察（1）密切观察咳嗽咳痰情况（2）警惕窒息的发生 突发烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显痰鸣音（3）警惕自发性气胸的发生 突发一侧剧烈胸痛、
7、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音,【护理措施】,（四）用药护理（1）镇咳药物（2）祛痰药物 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应 痰多者禁用强力镇咳药 年老体弱者慎用强镇咳药,【护理措施】,（五）心理护理（六）健康指导 避免诱因，合理饮食，有效咳嗽咳痰,正确吸入疗法,【护理措施】,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少；睡眠状况改善；未发生并发症，或并发症被及时处理,痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是A有效咳嗽B拍背与胸壁震荡C湿化呼吸道D体位引流E机械吸痰,痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是A肺炎链球菌B铜绿假单胞菌C厌氧菌D真菌E结核菌,二、肺源性呼
8、吸困难,1、定义 肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难受阻部位：呼吸道偏上特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,（2）呼气性呼吸困难受阻部位：呼吸道偏下特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,（3）混合性呼吸困难特点
9、：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍常见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,【护理评估】,(一)健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（二）身体状况1、起病缓急2呼吸困难的程度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱
10、衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,3伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。4、体征呼吸的频率、节律、深浅度，形态，听诊,（三）心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,(四)辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留 的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。,【护理诊断】,1气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐
11、力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。3.睡眠形态紊乱,【护理目标】,呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高；睡眠状况改善。,【护理措施】,（一）气体交换受损1环境与体位 协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。,2病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,3氧疗护理 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5心理护理对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作
12、深而慢的呼吸，以缓解症状。,（二）活动无耐力1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。3、饮食 避免产气,【护理评价】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加；睡眠状况改善。,三、咯血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。,【护理评估】,（一）健康史 详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,（二）身体状况1咯血量及性状小
13、量咯血：24h咯血量在100ml以内中等量咯血：24h咯血量100500ml大咯血：24h咯血量达500ml以上或 一次咯血量达300ml以上,大咯血是指1次咯血量大于A50mlB100mlC200mlD300mlE400ml,2、窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息,患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取A、头低足高位，头偏向一侧B、去枕平卧位C、平卧位，头偏向一侧D、
14、端坐位E、患侧卧位,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1.有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。2.恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。3.潜在并发症：失血性休克,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,（一）一般护理1休息与体位病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向
15、一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气,2饮食护理大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅及时为病人漱口，擦净血迹,（二）配合治疗护理1、镇静止血遵医嘱使用垂体后叶素等止血药物。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,2窒息的预防 密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）一旦发现窒息先兆立即通知医生，用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅,3窒息的抢救配合立即通知医生，置病人头低足高4
16、5俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,（三）心理护理 应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,大咯血的患者不宜A咳嗽B屏气C绝对卧床D少交谈E禁饮食,咯血患者饮食护理错误的是A大咯血者暂禁食B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料D多饮水E多
17、食富含纤维素的食物,思考：小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？,小量咯血的患者1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅3、注意病情观察,大量咯血的护理措施1、绝对卧床休息，头偏向一则，避免活动与搬动。2、安慰患者，减轻恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息。3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂。4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒息先兆时立即
18、通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，及时清除口、咽、鼻部血块。5、暂时禁食，一般咯血停止3天后可进食。,四、胸痛,胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有食管炎、食管癌及肝脓肿等病史,（二）身体状况 1胸痛的特点肺癌、胸膜炎：胸部闷痛/隐痛带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。心梗：左侧胸部向向左肩部放射性痛自发性气胸：屏气或
19、剧烈咳嗽后突然发生撕裂样胸痛。食管炎：胸骨后烧灼样痛,2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,（三）心理-社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理诊断】,1、疼痛：胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。2、焦虑 与疼痛不能缓解，对疾病的担心有关,【护理目标】,病人胸痛减轻或消失。,【护理措施】,1一般护理2病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3心理护理及时
20、向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,4采取缓解胸痛的措施胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部热、冷湿敷。,4采取缓解胸痛的措施放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。,【护理评价】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,结核性胸膜炎胸痛患者取A头低足高位，头偏向一侧B去枕平卧位c平卧位，头偏向一侧D端坐位E患侧卧位,
