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1、,哮喘规范化治疗,上海第二医科大学瑞金医院李云珠 教授,1,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家 10 亚洲国家 5全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,2,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,3,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes
2、PJ,短效B2激动剂激素,吸入型激素,激素长效B2激动剂茶碱,4,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,5,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体
3、征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,6,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他
4、原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,7,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,8,控制哮喘,抗炎扩张支气管抗过敏免疫调节中医中药,9,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月),短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚,长期预防药物,10,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma
5、,早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,11,病程对普米克疗效影响,0,2,4,6,8,10,12,2,2-3,3-5,5,ASTHMA DURATION(year),At Start of Inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen,1994,12,哮喘管理计划-6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,
6、支气管哮喘防治指南 1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,13,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物,四级：严重持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/
7、天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,GINA 98年10月版,14,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器,GINA 98年10月版,15,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物,三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克：或：雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次,GINA 98年10月版,16,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预
8、防药物,四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或：*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用,GINA 98年10月版,17,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物5岁及5岁以上成人,四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过34次/天二级：轻度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1
9、次/周,GINA 98年10月版,18,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,19,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用
10、抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,20,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,21,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当(特别是吸入药物),22,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 708
11、0依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,23,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情严重时可使用雾化溶液吸入联合用药(长效B2激动剂、缓释茶碱、白三烯受体拮抗剂),24,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用高效、简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入,吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数1234,正确掌握吸入技术的病人40 60 7080 90,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,25,哮喘急性发作治疗病人可吸入的输药方法不
12、含润滑剂等刺激物调整剂量方便可避免全身应用激素,雾化吸入布地奈德治疗哮喘,哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药,26,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39):134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,27,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量-儿童的依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱-副作用？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-效价合理？维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂,常伴有夜喘-,28,哮喘急性发作,严重发作可能致命恶化可能需数小时或数天，也可能仅数分钟正确评估发作严重度及时应用有效的快速缓解药物及时寻求医疗帮助,29,哮喘
13、急性发作,严重发作表现安静时憋气，前弓位，说话断续，激惹。喘息响亮或无喘声R30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60高危因素目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵守哮喘用药方案者,30,哮喘急性发作的控制,初始评估,初始治疗雾化吸入短效B2GCS，第1小时内每20分钟1次。吸氧，全身性皮质激素,重新评估 分级 按级处理,反应良好,12小时内反应不完全,1小时内反应不好,回家继续吸入B2GCS口服激素制定规范治疗方案,收住院吸入B2或抗胆碱能药物吸入GCS全身皮质激素静点氨茶碱,收住ICU雾化吸入型B2或抗胆
14、碱能药物雾化吸入大剂量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或机械通气,31,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作,46名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg3强的松2mg/kg2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样,60%40%20%0%,改善率,布地奈德 强的松,周,P0.05,32,86420,3060分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista MS et al.Eur
15、Respir J 1994;7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,33,哮喘急性发作不推荐的治疗,粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!),34,儿童及成人哮喘急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息急性毛细支气管炎早产儿慢性肺疾病(BPD)过敏性肺泡炎急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD),35,RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响平均年龄 2.6 月(0-5)，2 年随访结果,Kajosaari et.Al.Pediatr Pulm 2000,3
16、6,哮喘成功治疗应该:,控制症状预防发作保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平（包括运动）避免药物副作用减少死亡率,Global Initiative for Asthma,37,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:严重而持续,控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,抗炎:吸入激素夜喘:长效B2 激动剂,38,
