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1、,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。,Overview,Laryngeal functionl Respiration,l Phonation,l Swallowing,l Effort closure,喉解剖,一般将喉分为声门上区、声门区和声门下区。,1)声门上区：会厌、假声带、喉室,2)声门区：声带(包括前、后联合）,3)声门下区：声带下缘到环状软骨下缘,喉解剖,喉的淋巴引流：,1)声门上区：淋巴组织和淋巴管丰富，引流至颈部第II、III区淋巴结。,2)声门区：几乎无深层淋巴系统。,3)声门下区：淋巴管较声门上区少，引流入颈部第III、VI区淋巴结。,.喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占全
2、身恶性肿瘤的0.88.4，近年呈上升趋势。,.男性患者多见。,.治疗以手术和放射治疗为主。,Epidemiology,Epidemiology,Incidence&mortality,l Global incidence:3.9/100,000(male);0.5/100,000,(female),l Global mortality:2.0/100,000(male);0.2/100,000(female)l 156,900 new cases and 83,400 deaths in 2012,l Accounting for 1.1%of all new cancers and 1%of
3、 cancer-,specific deaths,l 14th most common cancer and 15th largest cancer killer in,men,CA Cancer J Clin.2015.65(2):87-108.,Epidemiology,喉癌治疗研究进展,喉治疗模式的沿革：.全喉切除术,.放射治疗,.部分喉切除术.喉癌的微创手术.同步放化疗,多学科综合治疗模式(multipledisciplinary team,MDT）,喉癌治疗研究进展,原发灶治疗,1.喉癌治疗模式的变迁2.微创手术的介入3.安全切缘研究,4.复发喉癌的治疗5.喉移植的研究进展,喉癌治疗
4、研究进展,区域淋巴结治疗N0颈部的治疗N+颈部的治疗,喉癌治疗研究进展,综合治疗,化疗在喉癌治疗中的地位放疗在喉癌治疗中的地位,一、喉癌治疗模式的变迁,.上世纪80年代以前，全喉切除术是喉癌的主要根治手段,.部分喉切除从80年代末始已成为喉癌治疗的主要手段,.早期喉癌的放射治疗也有较好的疗效，但治疗周期长，有一定的后遗症,Total laryngectomy,First performed by Billroth in 1873(for laryngeal,cancer patient),The only treatment option for patients with,advanced
5、laryngeal cancer for years,Lost its importance in recent decades,Relegated to salvage of recurrent disease after,failure of larynx-preservation modalities,一、喉癌治疗模式的变迁,.喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被摆到与根治同样重要的地位,.在欧美国家，晚期喉癌的喉功能保全模式（同步放化疗）正在逐步取代全喉切除模式，全喉切除术作为挽救性手段,.各种喉功能保全手术和综合治疗方案以及微创手术的开展是喉功能保全模式的代表,Treatment of
6、 laryngeal cancer,l Oncologic benefit VS l Impact on function,Larynx-preservation strategies,What are the larynx-preservation treatmentoptions for limited stage(T1,T2)primary sitedisease that do not compromise survival?What arethe considerations in selecting among them?,What are the larynx-preservat
7、ion treatmentoptions for advanced stage(T3,T4)primary sitedisease that do not compromise survival?What arethe considerations in selecting among them?,J Clin Oncol.2006.24(22):3693-704,Principles of organ preservation,Head Neck Oncol.2009.1:12.,二、喉癌的微创手术,包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术优势：,1.损伤小，无需颈部切口和气管切开2.出血少、术
8、野清晰 准确率高3.功能保全好 愈合快，,4.疤痕小，感染少,5.手术时间短，病人痛苦小6.患者住院时间短，治疗费用低,Transoral laser microsurgery(TLM),Green first attempted transoral resection of,laryngeal cancer in 1852,Lynch first introduced the technique of endoscopic,cordectomy using suspension laryngoscopy in 1920,Strong and Jako first performed CO2
9、laser,cordectomy in 1972,适应证：,v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v 舌骨上会厌癌T1T2病变,v 局限的杓会皱襞癌,v 早期室带癌T1T2病变,相对适应证：,v 声门型喉癌T1病变侵犯前联合或前联合癌v 声门型喉癌T1病变侵犯声带突或杓状软骨v 声门型喉癌T2T3病变,v 声门上型喉癌T2T3病变,应用情况v发达国家：.美 国：19801985年激光手术占喉癌手术的34.2%19901992年激光手术占喉癌手术的43.7%.意大利：1980年开展，1981年占40,1990年上升为80逐步取代喉部分切除,应用情况,v发展中国家：起步较晚，发展中v我国：
10、,1981年，武汉医学院袁树生等，乳头状瘤和早期声门型喉癌,1995年，北京同仁医院，韩德民等，乳头状瘤和早期喉癌，声门上型喉癌,Classification of endoscopic cordectomies,上皮下声带切除术声带全切除术,声韧带下声带切除术,跨声带肌声带切除术,声带扩大切除术，包括对侧声带及前联合,声带扩大切除术，包括杓状软骨,声带扩大切除术，包括室带,声带扩大切除术，包括声门下,双侧声带前份及前联合切除术,声门型喉癌的CO2激光手术治疗,疗效和功能评价,作者,报道时间,病期,例数,局控率,5年生存率,Mahieus 1994Ribari 1997,T1T2T1T2T1,
11、31,94%9195849387,100%,316324158140216,87,Motta,1997,T2,Peretti 2000,TisT2T1T2,韩德民等 2000,90,CO2激光治疗喉癌的展望,手术器械、喉镜的改进,医用激光的进展-中空导光系统,.2002年Nature发表的一篇文章介绍了一种中空的光子带隙光纤，用以传播CO2激光,Temelkuran,B.,et al.,Wavelength-scalablehollow optical fibres with large photonicbandgaps for CO2 laser transmission.Nature,20
12、02.420(6916):p.650-3.,Research Laboratory of Electronics and Department of MaterialsScience and Engineering,Massachusetts Institute of Technology,Cambridge,Massachusetts 02139,USA,医用激光的进展,.2006年Weber报道了这种光纤CO2激光的临床应用经验：,.吸烟雾、吸血液黏痰，冷却周围正常组织，,术野清晰；,.可弯曲、可直视；,.扩大监视范围和操作角度-“万能指挥棒”。,新型CO2激光装置,.能量输出,表浅组织烧
13、灼-2W 精确组织切割-8W.可接入视频系统进行可视化操作.外径-1.8mm,可插入各种标准的手持件（Steiner hand-piece，Karl Storz，Suction Coagulator,Tyco HealthCare Group,Boulder,CO）光纤及手持件：通过一个经口的硬质内窥镜进行操作,.长度-1.5m,目前正开展前瞻性临床研究，评估这种新型激光的临床应用价值,transoral robotic partial laryngectomy,Thirteen gery for T2 supraglottic tumors excellent three-dimension
14、al optics motion scalingu the operative time was 30 minutes or lessu minimal blood loss,ve,Ozer et al:clinical outcomees of tansoral roboticsupraglotic laryngectomy.Head Neck 35:1158-1161,2013,部分喉切除术,声带切除术,垂直半喉切除术水平半喉切除术前联合切除术水平垂直部分喉切除术：切除3/4的喉组织.,喉部分切除术术式有许多种。只要手术在彻底切除肿瘤后，能够保留一个环杓单位，并修复、关闭喉腔，即可保留患者
15、的发音功能。,Partial laryngectomy,Vertical partial laryngectomy,l The grandfather of organ-preservating surgeries Supraglottic laryngectomy,l First performed by Alonso in 1947,Supracricoid laryngectomy,l Originally described by Majer and Rider in 1959,三、喉癌的安全切缘研究,研究方法：,v病理组织学定界：全喉标本的连续切片，局部取材连续切片,v分子生物学界定
16、：溶菌酶、P53、PCNA、DNA含量切缘状况的影响因素,v部位依从性，声门上声门下声门型vT分期的影响，越晚期病例切缘阳性率越高,避免切缘阳性的措施：,v快速冰冻切片检查,v甲苯胺蓝活体染色法,v窄光波（NBI）成像内镜检查v光学活检：主要是激光介导的荧光纤维镜等,l 注意阳性切缘好发部位：前侧、侧后、环后、会厌前间隙及舌根,切缘阳性的处理：v放疗,v再次手术v观察,四、复发喉癌的治疗,q复发喉癌的治疗以手术为主,q仍强调功能保全，主张尽可能行部分喉切除术,q挽救性手术治疗喉癌的远期生存率、局部控制率、喉功能保全率、生存质量均不亚于初次手术病人，因而主张积极治疗,发音重建的方法及其缺陷,v
17、气管食管造瘘：,误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，发音管脱落，成功率为6483v 各种分流术：误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，外观受影响v 电子发音装置不方便，发音质量差，社会接触障碍v 食管音成功率低，发音质量差,v 喉重建,仅适合于部分喉切除术者,发音钮,电子喉,五、喉移植,全喉切除对患者的影响,1.非生命必需器官，主要影响生活质量2.失声,3.味觉和嗅觉障碍,4.气管支气管感染的可能性增加5.造瘘口结痂阻塞,6.无法经鼻呼吸,7.美容学问题,8.精神病学丧失自信心，社会活动障碍,喉移植的历史,v 1920年Lahey首先提出喉移植的设想v 1960s，开始深入研究，犬、鼠喉的比较解剖学研究，建
18、立了犬、鼠喉移植的血管重建模型,v 1970s，离体喉的保存、喉移植的神经再支配模型，取得部分成功,v 1969年第一例人喉移植失败引发了人喉移植是否合理的争论，加上“非生命必需器官移植”的伦理学争论影响了喉移植的前进步伐,v 1972年，环孢霉素A的产生在器官移植史上具有里程碑意义,v 1990s，重新开始深入研究并建立了喉移植的血管重建、,神经再支配（神经肌肉蒂技术）、免疫抑制等的动物模型,v 1998年，首例人喉移植成功,喉移植的伦理学问题,v“非生命必需器官”的移植的伦理学争论v 优点和缺点,完全成功的喉移植能解决所有上述问题,复发的潜在风险，手术失败所带来的麻烦，免疫抑制剂的使用，对
19、寿命的影响,v 患者的选择是喉移植是否符合论理道德的根本v 安全性和技术保障,v 社会的认可,v 英国一项问卷调查研究提示75无喉者愿意在理想的条件下接受喉移植,喉移植的研究热点,.喉移植的血管重建动物模型.移植喉的保存,.移植喉的神经再支配和功能恢复.抗免疫排斥,.神经肌肉蒂技术,.神经储存（Nerve Banking）技术,人喉移植实践,神经肌肉蒂技术,受体喉和供体喉情况,血管和神经重建方法,一、N+颈部的治疗,qN颈部均应行颈淋巴结清扫术；,q声门上型喉癌N颈部主张行双侧颈淋巴结清扫术，术式以根治性（或经典性）颈淋巴结清扫为主；,q淋巴结有包膜外侵犯或有多个淋巴结转移者应行术后放疗；,q
20、前哨淋巴结检测在喉癌颈部治疗中的应用有一定的缺陷，目前仅处于研究的初步阶段。,二、N0颈部的治疗,q声门型喉癌N0病例往往不行颈淋巴结清扫术，因为颈部淋巴结转移率很低；,二、N0颈部的治疗,q声门上型T2T4、声门下型T3T4、复发的声门上型以及经放疗和喉切除术的晚期声门型喉癌，N0颈部应行分区性颈淋巴结清扫；,q治疗手段主要是放疗或手术，取决于原发肿瘤的治疗手段选择，若以放射为主则加照颈部淋巴结，若手术则加做分区性颈淋巴结清扫；,q声门上型喉癌N0颈部有人主张行双侧IIIV区淋巴结清扫。,一、化疗在喉癌治疗中的地位,q目前尚无证据证明单纯化疗对声门型和声门下型喉癌有效；,q有Meta分析表明
21、，同步放化疗可使局部晚期喉咽癌和声门上型喉癌的5年生存率提高4 8（与单纯放疗比较）；,q通过诱导化疗后增加其手术机会、提高喉功能保全率；,q新一代靶向治疗药物研发及临床应用研究，已看到了曙光。,Nonsurgical treatments for advanced disease,VA Study(1991,N Engl J Med)GETTEC(1998,Oral Oncol)RTOG 91-11(2003,N Engl J Med),VA Study,N Engl J Med.1991.324(24):1685-90.,Outcomes of VA Study,Factor,IC+RT6
22、8%,TL+RT68%98%17%-,2-yr survivallocal control,88%,distant metastasis,11%64%,larynx-preservation,N Engl J Med.1991.324(24):1685-90.,Conclusion of VA Study,Induction chemo+RT can be effective in preservingthe larynx in a high percentage of patients,withoutcompromising overall survival,N Engl J Med.199
23、1.324(24):1685-90.,GETTEC,Oral Oncol.1998.34(3):224-8.,Outcomes of GETTEC,Factor,IC+RT,TL+RT84%,2-yr survival,69%50%,larynx-preservation,-,Oral Oncol.1998.34(3):224-8.,Conclusion of GETTEC,Better survival and better disease-free survival in thegroup treated by total laryngectomy than in the grouptre
24、ated with induction chemotherapy.,This result contradicts the result of VA study in which,survival was the same in the 2 groups.,Oral Oncol.1998.34(3):224-8.,RTOG 91-11,N Engl J Med.2003.349(22):2091-8.,Outcomes of RTOG 91-11,Factor,CCRT IC+RT RT,2-y survival5-y survivallocal control,74%54%78%,76%55
25、%61%9%,75%56%56%16%67%,distant metastasis 8%larynx-,84%,72%,preservation,N Engl J Med.2003.349(22):2091-8.,Conclusion of RTOG 91-11 In patients with laryngeal cancer,radiotherapy withconcurrent administration of cisplatin is superior toinduction chemotherapy followed by radiotherapy orradiotherapy a
26、lone for laryngeal preservation andlocoregional control.,N Engl J Med.2003.349(22):2091-8.,Randomized larynx preservation trial outcomes,J Clin Oncol.2015.33(29):3262-8.,Summary,Declining survival in,laryngeal cancer in theUS in recent years CCRT as standardtreatment modality forlaryngeal cancer isc
27、hallenged,The Surveillance,Epidemiology,and End Results(SEER)Program,Long-term outcomes of T4 laryngeal cancer,Factor,TL+RT60%,LP48.5%63%,5-yr disease-specificsurvival,5-year local control10-year local control,84%,72%,58%,Cancer.2015.121(10):1608-19.,Conclusion,Better local control in the“total lary
28、ngectomy+,radiotherapy”group,“Total laryngectomy+radiotherapy”is still standard,treatment modality for T4 disease,Cancer.2015.121(10):1608-19.,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.放疗 爱必妥治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）的III期临床研究（BONNER研究）：,.此项国际III期临床研究比较了单纯放疗或放疗联合爱必妥治疗局部晚期SCCHN的疗效和安全性。,一、化疗在喉癌治疗中的地位,研究结果显示：,中位局部控制时间,.西妥昔单抗联合放疗组为24.
29、4个月.单用放疗组为14.9个月,（局部进展或死亡的风险比为 0.68，P=0.005）,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.在总生存方面,当中位随访时间为54.0个月时，.联合治疗组的中位生存期为49.0个月.单用放疗组的为29.3个月,.（死亡风险比为 0.74，P=0.03）,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.在无进展生存方面,.联合治疗组的无进展生存期为17.1个月.单用放疗组的为12.4个月,.（疾病进展或死亡风险比为0.70，P=0.006）,一、化疗在喉癌治疗中的地位,毒性反应方面,.除痤疮样皮疹和输液反应外，,.两组3度或3度以上毒性反应（包括粘膜炎、胃肠道反应、骨髓抑制）的发生率无显著差异。,二、放疗在喉癌治疗中的地位,.早期喉癌放射治疗疗效较好，但是治疗时间长，有一定的后遗症,.在英联邦国家是早期喉癌治疗的首选.中晚期喉癌单纯放疗效果不佳,.主要应用于与手术结合的综合治疗,二、放疗在喉癌治疗中的地位,.近年来，同步放化疗在中晚期喉癌治疗研究中取得较好的效果保留喉功能（在欧美几乎取代全喉切除术）。,同步放化疗是晚期头颈部鳞癌癌治疗的主要方法，也是目前的研究热点之一。,.与靶向治疗药物联合治疗的研究正在进行中。,思考题,1.喉癌的治疗原则？,2.喉癌微创手术方式有哪些？有何优势？3.CNo喉癌的颈淋巴结处理？,
