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1、四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）解读,临床药学室 X X2018.08.23,1,-,内容摘要,背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结,2,-,背景,抗菌药物临床应用管理办法-2012 中华人民共和国卫生部令 第84号2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号抗菌药物临床应用指导原则-国卫办医发201543号,3,-,背景,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发201542号发布四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）-四川省药事管理质量控制中心川药事质控2017
2、-03,4,-,内容摘要,背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结,5,-,实施细则内容解析,预防用药目的预防用药原则,预防用药指征要不要用品种选择原则用什么药首剂用药时机何时使用给药途径剂量怎么使用预防使用疗程使用多久,6,-,预防用药目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,7,-,预防用药指征要不要用,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,依据,抗菌药物的预防性应用并不能
3、代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日3天！,8,-,手术切口类别,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,9,-,注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与 本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。,10,-,清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物但在下列情况时可考虑预防用药：手术范
4、围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,11,-,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。,12,-,清洁-污染手术（类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物污染手术（类切口）已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物污秽-感染手术（类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，
5、不属预防应用范畴,13,-,品种选择原则用什么药,根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。,选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。,前提,14,-,品种选择原则用什么药,应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林
6、，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。,15,-,品种选择原则用什么药,不应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其他青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。也不应选用包括加酶抑制剂的内酰胺类抗菌药物（如：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类（如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手
7、术期预防用药。,16,-,品种选择原则用什么药,当一种头孢菌素皮试阳性后，可选用另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可选用克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌）。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相区别；若怀疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。,17,-,品种选择原则用什么药,对于有高危因素的I类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。选用氨基糖苷类药物的注意事项：（1）氨基糖苷类
8、的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。（2）肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药），实现个体化给药。（3）新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。,18,-,品种选择原则用什么药,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择。无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见四川省围手术期无需预防性使用抗
9、菌药物的手术和介入治疗。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。,19,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择,20,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择,21,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择,22,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择,23,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择,24,-,院内制定文件,25,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗,原则上无需预防性使用抗菌药物的手术名称,26,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗,27,-,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手
10、术和介入治疗,28,-,无需预防性使用抗菌药物介入治疗名称,四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗,29,-,30,-,首剂用药时机何时使用,给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在手术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。,31,-,滴注时间：-内酰胺类抗菌药物应在20-30分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素
11、滴注时间应在1-2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1-2小时开始给药。,32,-,给药途径剂量怎么使用,给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。,33,-,围手术期预防性使用抗菌药物推荐的用法用量（静脉滴注）,第一、二代头孢菌素：头孢唑林1-2g/次。q6hq8h，日剂量6g；头孢替唑1g/次，q8h；头孢呋辛 1.5g/次，q8h,日剂量9g；第三代头孢菌素：头孢噻肟12g
12、/次，q8h，日剂量12g；头孢曲松12g/次，方法q24h,日剂量4g；头孢唑肟：12g/次，q12hq8h,日剂量12g；,34,-,头霉素类（类第二代头孢菌素）头孢西丁2g/次（首次使用量），静滴；以后24h内，1g q8hq6h;日剂量8g；头孢美唑12g，q12hq8h，日剂量4g；其他万古霉素 1g/次，q12h，静脉滴注60分钟；4岁以下小儿慎用万古霉素（需密切肾功和听力）克林霉素0.6g/次，q12h，0.6g100-200ml生理盐水或5%葡萄糖稀释成6mg/ml浓度的药液，静脉滴注30分钟。单次剂量1.2g，日剂量2.4g；,35,-,氨曲南0.5-1g/次，q12hq8h
13、；甲硝唑0.5g/次，q8h，日剂量3g；庆大霉素：成人：5mg/Kg/次 qd;小儿：2.5mg/Kg/次 qd。磷霉素：23g/次。q12hq8h.,36,-,预防使用疗程使用多久,清洁手术的预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,37,-,预防使用疗程使用多久,预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（1）一般手术时
14、间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。（2）使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大剂量。,38,-,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2015年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1
15、小时；预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,39,-,40,-,41,-,42,-,内容摘要,背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结,43,-,典型病例一基本信息：患者65岁老年女性，身高不详，体重不详。主诉：左膝关节疼痛，活动受限5年。现病史：患者于5年前无明显诱因出现左膝部疼痛，活动受限，不伴恶心呕吐，无畏寒发热，无潮热盗汗，无腹胀腹痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无头晕头痛，无昏迷抽搐及意识障碍，无大小便失禁等，院外未做特殊处理，于我院门诊就诊，行X片检查提示左膝退行性骨关节炎，现其要求手术治疗来院，由门诊收入我科治疗。自发病以来一般情况可，精神状态良好，饮食及大小便正常，体重正常。既往史：
16、无特殊。查体：T 37，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，步入病房，跛行，左膝内翻畸形伴疼痛，活动受限，左膝屈伸活动度10-60度，右膝关节外翻畸形，无明显疼痛，活动正常，双侧浮髌实验阳性，抽屉实验阴性，双侧足背动脉搏动正常，远端皮肤感觉正常。,44,-,辅助检查,45,-,辅助检查,心电图无明显异常；CT诊断报告：双侧膝关节退行性骨关节炎，伴双膝关节囊积液；双膝关节后方软组织囊肿X片提示：双膝关节退行性骨关节炎,46,-,初步诊断：双膝关节退行性骨关节炎 双膝关节腔积液,47,-,病程记录,经术前讨论，于入院后第5天行左膝人工全膝关节置换术。手术经过：手术顺利
17、，时长3小时，术中失血量200ml。术后第一天：患者生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥固定，血浆引流管在位，引流顺畅，引流出淡红色液体200ml，体温正常，复查实验室结果：无明显异常。术后第二天：生命体征平稳，一般情况良好，于今日拔除血浆引流管，体温正常。,48,-,病程记录,术后第三天：生命体征平稳，未诉不适，伤口换药见其愈合良好，无红肿渗液溢脓，无皮下波动感等。术后第四天停用抗生素。术后第十四天患者出院。,49,-,患者用药,术前30分钟：头孢唑啉2g+生理盐水250ml 术后：头孢唑啉2g+生理盐水250ml ivgtt q12h*3d,50,-,点评结果,抗菌药物给药频次不适
18、宜；使用抗菌药物未做到24h内停药，使用疗程偏长。,51,-,建议,头孢唑林1-2g/次。q6hq8h，日剂量6g头孢呋辛 1.5g/次，q8h,日剂量9g；若医生手术过后判定确实需要延长抗菌药物使用时间，需有病程记录证据支持（伤口情况描述或手术过程意外情况描述）,52,-,典型病例二,基本信息：患者53岁中年男性，身高175cm，体重68kg；主诉：发现直肠多发息肉1+月；现病史：1+月前病员于我院体检，肠镜发现直肠多发息肉，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无转移性右下腹痛，无里急后重，偶感肛门不适，为进一步治疗，今日来我院，门诊以“直肠多发息肉”收入我科。病员自发病以来，精
19、神食欲睡眠可，小便正常。既往史：无特殊；查体：T 36.7，P 73次/分，R 20次/分，BP 132/78mmHg。全腹软，无压痛反跳痛，截石位见肛门外形无畸形，肛周无红肿，无包块，直肠指检：直肠下段光滑，指套无血染。,53,-,辅助检查,54,-,辅助检查,肠镜示：直肠多发息肉初步诊断：直肠多发息肉,55,-,病程记录,经术前讨论后，与入院后第二天行经内镜息肉切除术。手术过程：手术顺利。术后恢复良好，于术后第3天出院。,56,-,患者用药,术后 左氧氟沙星 0.4g ivgtt qd*3d,57,-,点评结果,手术预防使用抗菌药物给药时间不适宜手术预防使用抗菌药物品种选择不适宜,58,-,喹诺酮类一般不用于手术预防应用,卫生部办公厅200938号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,59,-,内容摘要,背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结,60,-,总结,严格掌握预防用药指征！慎重选择抗菌药物品种！瞅准抗菌药物给药时机！用准抗菌药物用法用量！严控抗菌药物给药疗程！,61,-,感谢各位聆听！,62,-,
