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1、围手术期抗菌药物的合理应用,抗菌药物的概念,抗 菌 药 物,抗菌药物,一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状,抗菌药物使用强度高(2009年数据)医院抗菌药物平均使用率为46.5%住院患者抗菌药物平均使用率为70%外科手术患者使用率为70%类清洁手术预防用药的比率高达96.9%抗菌药物使用级别高,不合理应用的主要表现,无适应症使用、换用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当给药途径错误或用药剂量、时间错误 头孢呋辛钠单剂量6g疗程不足或过长：膀胱炎血尿，无血尿即停药不必要的多种药物联合或重复使用：加替沙星+奥硝唑“经验”用药为主，不重视药敏实验缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药
2、物相互作用、违反药物配伍禁忌 钙+头孢曲松钠患者不适当的自我抗菌药物使用,不合理应用的危害,细菌耐药性迅速产生与流行 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 多重耐药、泛耐药、超级细菌大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病医疗资源的浪费,卫生部相继发布2004年285号文）、2009年38号文2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法，全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，卫生部将开展为期3年的专项整治活动。,加强抗菌药物应用的管理势在必行！,抗菌药物合理应用已不再是一个
3、医疗技术问题，开始纳入由行政监督管理新的地位。,二、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,三、抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药,第一问：为什么？,第二问：哪些需要？,第三问：如何选择？,第四问：怎么用？,外科手术预防用药,第五问：用多久？,第一问：为什么？,围手术期预防应用抗菌药物的目的 是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)，即发生在切口浅部组织感染、切口深部组
4、织感染、器官/腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%。,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合下列条件之一者：1切口浅部组织有化脓性液体 2切口浅层分泌物培养出病原体 3具有感染症状或体征：局部红热、肿胀、发热、疼痛和触痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手
5、术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染，感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,器官腔隙感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎
6、，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管：静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症
7、,术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,第二问：哪些需要？,外科手术预防用药基本原则:手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物术后预期感染率5%的手术预防用抗菌药物,Cruse统计1%7%20%40%,无污染，不需使用,预防性使用,预防性使用,
8、治疗性使用,是否使用？,*,类切口仅在下列情况下可考虑预防用药,手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）异物植入手术（如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等）病人有感染高危因素（如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）,*,第三问：如何选择？,视预防目的而定根据药物特点,1.视预防目的而定：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌预防手术器官感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,2.根据药物特点，原则上选择广谱杀菌安全价廉头孢菌素是最符合上述条件的。附：1.抑菌剂 2.喹诺酮类一般不作预
9、防，仅尿路感染手术可考虑。3.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。4.器官移植患者：四代头孢、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类,迅速起效,手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，尽可能覆盖，但不是全部,附件常见手术预防用抗菌药物表,2009年38号文,对-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。,注,第四问：怎么用？,用药时机：SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体
10、感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢在手术室给药而不是在病房给药,切开皮肤粘膜前30min，或麻醉开始时给药 剖宫产手术在结扎脐带后立即给药 若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药 给药途径（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度）静脉给药，且于30min内滴完 万古霉素、克林霉素、甲硝唑另有规定，按说明书执行。追加剂量：手术时间超过3h，或失血量超过1500ml,应用方法应静脉给药，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期
11、为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响,*与其它两组相比，p0.05#半衰期1.51.9hr#半衰期3.54hr,第五问：用多久？,择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假
12、单胞菌和真菌有增殖过多的趋势若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗菌药物（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。
13、同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从十数小时到数十小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当 时间太长选药不当 缺乏针对性,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须去毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,Many Thanks!,
