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1、第八十六章骨与关节化脓性感染,第一节 骨髓炎,骨组织的细菌性感染致病菌：金葡菌（约75），链球菌（10）好发年龄：儿童或青少年好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关 胫骨、股骨、肱骨和桡骨,3个感染途径：,血源性感染创伤后感染直接蔓延,一、急性血源性骨髓炎,最常见，80为儿童，男多于女长骨干骺端好发胫骨上下端股骨下端肱骨上端,儿童干骺端位解剖特点儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。,病理,局部急性炎症反应压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等 死骨形成死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，大块死骨难以吸收，长期留
2、存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段,影响病理演变的因素,细菌毒力机体抵抗力治疗情况,临床表现,发病前常有外伤病史明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。,临床检查,血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。血培养局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏X线检查：发病后14天内无异常ECT检查：有助早期诊断MRI：有助早期诊断,第1次,第2次,第5次,第4次,第3次,A,B,左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）,右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎,
3、化脓性骨髓炎,T1WI,T2WI,+C,化脓性骨髓炎,T1WI,+C,鉴别诊断,蜂窝组织炎和深部脓肿化脓性的关节炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤,治疗,治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键全身支持疗法抗生素应用局部处理肢体制动,手术治疗,目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术钻孔引流：开窗不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。伤口的处理：作闭式灌洗引流：,二、慢性骨髓炎,急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。低毒性细菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表现。,病理：,死骨与骨死腔：长久的感染源局
4、部血运极差：修复能力低下骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴,临床表现：,多有急性骨髓炎病史除非急性发作，全身症状一般较轻反复发作窦道流脓、流死骨患肢粗大，组织厚硬，色素沉着X线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折,诊断：,根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。X片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。,左股骨慢性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）,肱骨慢性化脓性骨髓炎,右胫骨慢性化脓性骨髓炎,右肱骨慢性化脓性骨髓炎,左股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）,左腓骨慢性化脓性骨髓炎（死骨）,右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）,右桡骨慢性化
5、脓性骨髓炎（大块死骨）,骨髓炎,化脓性骨髓炎,T1WI,T2WI,+C,治疗：,治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓。禁忌症 1慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。2大块死骨形成而包壳形成不充分。,手术方法,术前脓液做细菌培养及药敏试验。术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。手术解决三个问题：清除病灶；消灭残腔；伤口的闭合,清除病灶,病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌
6、变或局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。,消灭残腔,碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。闭式灌洗：庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨,闭合伤口,争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后23天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。,慢性骨脓肿(Brodies abscess)多发于长
7、骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱）圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带无死骨、骨膜反应软组织正常,三、骨脓肿,慢性骨脓肿,慢性骨髓炎，骨脓肿,第二节 化脓性关节炎,关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。病因：金黄色葡萄球菌约占85%，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。,感染途径：,血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。开放性关节损伤发生感染。邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。,病理：,分三期1、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗
8、留关节功能障碍，病理改变为可逆性。,2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，断裂与塌陷。修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为不可逆性。,3、脓性渗出期：炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转变为明显脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。,临床表现：,一般都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战高热，体温39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部红肿热
9、痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节处于屈曲，外展外旋位。,辅助检查：,化验：a 血常规：白细胞总数增高可至10109/L以上，多量中性白细胞，ESR增快。b 穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞。c 涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。,X线表现：,早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。后期，关节挛缩畸形
10、，关节间隙变窄，甚至骨小梁通过成为骨性强直。,诊断：,根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰氏染色找病原菌。抽出物应作细菌培养药敏试验。,鉴别诊断：,关节结核：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。风湿性关节炎，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留有关节功能障碍。类风湿性关节炎：儿童可有发热，关节肿胀为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液作RF测定，阳性率高。,鉴别诊断：,骨性关节炎：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。痛风
11、：以第一跖趾关节对称性发作最常见。夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。,治疗：,早期诊断和治疗的重要性。早期足量使用抗生素。关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。,关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液20003000mL，引流液变清，培养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。,患肢制动：皮牵引或石膏托。后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑。,
