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1、A,1,雾化吸入激素在外科的应用,A,2,随着技术的进步及对疾病认识的深入，外科手术方式及方法有了很大进展。使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗，但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多。任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们外科及呼吸内科共同面临的课题,A,3,概要：,引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用,A,4,引起术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症类型患者相关的危险因素手术相关的危险因素,A,5,肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS 支气管哮喘急性发作COPD、哮喘加重,围手术期肺部并发症的种类,当代麻醉学,目前的研
2、究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症,A,6,术后肺部并发症的危险因素,危险因素,患者相关的危险因素：吸烟、健康状况较差、COPD、哮喘、年龄、肥胖、长期卧床,手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、手术持续时间、术后止痛不完善.,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,A,7,肥胖,COPD,肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气和换气功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症,气流阻塞性气道高反应性,老年,吸烟,长期卧床,心肺功能减退 肺膨胀不全 抵抗力低下,纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症的发生率 是非吸烟者
3、的2-6倍,患者相关的危险因素,A,8,吸烟,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险,肺部并发症发生率(%),Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,A,9,吸烟,术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生,肺部并发症发生率(%),行冠脉旁路手术患者,Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.,A,10,COPD,COPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高,肺部并发症发生
4、率(%),Kroenke K,et al.Chest.1993;104:1445-51.,胸/腹部大手术患者,A,11,COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.74.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延期手术COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同,COPD,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,A,12,哮喘,早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24%,而无哮喘患
5、者为14%,术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80预计值或个人最佳值,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.,A,13,手术相关的危险因素,术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间,术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床,A,14,手术,胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加,气管粘膜糜烂肺膨胀不全,全身麻醉,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸
6、功能,呼吸屏障破坏,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,当代麻醉学,A,15,全麻术后医院感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,A,16,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,A,17,上腹部和胸部手术相关危险因素,肺炎的发生率(%),Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.,A,18,围手术期肺保护的策略术前肺功能的评估围手术期肺保护的措施,A,19,术前的临床评估,认真的病史询问（运动耐
7、受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）体格检查（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长）心肺功能测试、血气分析、胸片、CT、心电图,A,20,当代麻醉学,术前肺功能评估,高危病人的肺功能状态,A,21,围手术期肺保护,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,目标:维护肺功能，让病人安度围手术期,A,22,1、COPD患者:-控制COPD急性发作，在缓解期手术-祛痰、解痉、抗感染-对于肺心病者利尿、强心2、长期卧床：-鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流,积极治疗原发病,A,23,1、戒烟:术前至少禁烟2周2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3、廓清气道：-糖皮质激素（雾化三天）-祛痰药：沐舒坦（静推三天
8、）-支气管扩张剂（雾化三天）,做呼吸道准备,A,24,1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2、避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO260%COPD鼻导管吸氧 3 L/min3、合理应用有效抗生素4、维持液体出入量平衡5、适当镇痛,减少不利因素,A,25,治疗（1）,针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用半合成青霉素加酶抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类,A,26,治疗（2）,尽量保持气道的通畅选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）2受体激动剂（博利康尼）,A,27,雾化吸入药物所使用
9、的设备,动力要求雾化液容量 48ml.雾化泵或氧气动力.氧动的流量应68升/分,持续气流更佳.,对,对,错,A,28,糖皮质激素,临床常用的吸入药物,A,29,糖皮质激素,雾化吸入糖皮质激素的优势既往选用的激素的缺点普米克令舒的使用注意事项,A,30,雾化吸入糖皮质激素的优势,A,31,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,A,32,(CHEST 2006;130:13011311),FIGURE 1.Effect of 880 g of Corticosteroids on airway mucosal blood flow(Qaw)in 10 subjects without asthma
10、and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period.Data are mean valuesSE.BSL=baseline;mcL=microliters.Re-printed by permission from Kumar et al.16,ICS 对气道粘膜血流量的影响,A,33,既往的雾化药物及缺点,地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶,A,34,雾化吸入地塞米松采用醋酸脂混悬液磷酸钠注射液,水溶性较大,与气道粘膜组织结合较少,气道内滞留时间也短,很难有效,*卞如濂 哮喘杂志1999:5-1;49,A,35,地塞米松是全身
11、性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.地塞米松 故局部吸入不起作用,地塞米松,A,36,1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素,庆大霉素,A,37,1.-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤.3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤.,
12、-糜蛋白酶,A,38,普米克令舒小档案,化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素安全性好，美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日),A,39,普米克令舒治疗AECOPD推荐方案,推荐方案：推荐剂量：2mg bid tid，雾化吸入疗程1014天，建议和支气管扩张剂同时使用序贯疗法：静脉糖皮质激素短期治疗后，改用普米克令舒序贯治疗,A,40,普米克令舒,雾化吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞裂隙减少,炎症区域血管减少,收
13、缩微血管,局部炎症反应减少,普米克令舒令舒雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用,炎症细胞滚动,渗出减少,A,41,普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍,药物水溶性相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200,*以地塞米松的强度为1,*卞如濂 2004年五月版,糖皮质激素特
14、性比较,A,42,布地奈德独特的酯化作用能增强其在气道局部的抗炎强度,Miller-Larsson et al,1997,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,A,43,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6Mendes ES,Pereira
15、A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,A,44,足量激素才能有效启动膜受体,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,定 位 细胞浆 细胞膜,比 例 75%90%10%25%,解离常数*19.5nM 239nM,*Scatchard分析，地塞米松*解离
16、常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力,激素细胞浆受体 激素细胞膜受体,A,45,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d疗效相当,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,A,46,足量普米克令舒快速有效控制急性喘息,Singhi S
17、D.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,结果显示：雾化普米克令舒，三次雾化治疗后当即和1小时即有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组,雾化前 三次雾化结束 雾化结束后1小时 雾化结束后2小时,雾化吸入普米克令舒(0.8mg/次3次，q1/2hr)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2hr)n=41,口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之
18、前，2mg/kg)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2)n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,A,47,普米克令舒唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.,FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险,A,48,普米克令舒是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素,Szefler SJ,Lyz
19、ell E,Fitzpatrick S,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(1):83-90.,FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德(普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德,X,X,X,A,49,普米克令舒雾化吸入护理的注意事项,吸药后温水漱口(洗脸)避免药物进入眼睛吸药前不能抹油性面膏雾化时产生的口水需吐掉,A,50,围手术期肺保护：气道护理,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,目标:维护肺功能，让病人安度围手术期,A,51,A,52,谢谢聆听欢迎指正,
