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1、多发性骨髓瘤疾病查房,肿瘤血液内科：王飞霞,1,学习目标,通过查房，让全体护士对多发性骨髓瘤有进一步的了解与掌握,2,拟提问题：,1、掌握MM的定义2、掌握MM临床表现3、了解MM的治疗要点及相关的化疗方案4、掌握MM的护理常规,3,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（MM）是单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，又称浆细胞骨髓瘤，是浆细胞肿瘤中最常见疾病。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.男女比例为1.6:1,大多患者年龄40岁.黑人患者是白人的2倍。,4,疾病特点:,骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏
2、，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。,5,浆细胞病分类,良性浆细胞病,浆细胞病,恶性浆细胞病,多发性骨髓瘤,6,发病机制：,病因尚不明确。电离辐射.接触化学毒物.慢性抗原刺激.自身免疫性疾病.遗传和病毒.我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占 10，占所有癌肿的1左右。诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。男女之比约为3：2。,确切病因仍不清楚,7,临床表现：,骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎
3、 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。,8,临床表现：,2.髓外浸润肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤神经浸润可发展为浆细胞白血病,9,血浆蛋白异常引起的临床表现,1、感染2、高沾滞综合症3、出血倾向4、淀粉样变性,10,感染,正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹,11,高粘滞综合征,M蛋白增多血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜、中枢神经、心血管系统,头晕目眩耳鸣眼花手足麻木,12,出血倾向,鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障碍血管壁因素,M蛋白封闭,干扰凝血,瘤细胞浸润,妨碍纤维蛋白,出
4、血倾向,13,肾功能损害,1.蛋白尿 2.管型尿3.急性肾衰竭 50%70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。,14,实验室及其他检查：,血象贫血：常见，正常细胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血细胞减少,15,血液生化检查,异常球蛋白血症：M蛋白血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查血清血清2微球蛋白：增高,16,骨髓象,主要为浆细胞系异常增生（有核细胞数的15%），并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺,17,多发性骨髓瘤骨髓象,（网状细胞样骨髓瘤细胞）,（浆
5、细胞样骨髓瘤细胞）,18,血液生化检查,异常球蛋白血症：M蛋白血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查血清血清2微球蛋白：增高,19,X线检查,早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折r骨显像,20,诊 断,骨髓中浆细胞15%，且有形态异常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h.溶骨病变或广泛的骨质疏松诊断IgM型时一定要具备3项仅有a,b两项，属于不分泌型仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症,21,多发性骨髓瘤的预警信号,1.不明原因的骨骼的浸润和破坏，常引起 骨质疏松、骨折、骨痛等早期
6、主要症状，病变主要位于扁骨，可为多发骨破坏.2.不明原因的贫血。3.不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。4.不明原因的高钙血症,22,干扰素a,治疗要点：,骨髓移植,支持疗法,化学治疗 MP方案 VAD方案,23,护理要点:,24,病史介绍：,患者李立华，男性，45岁。确诊多发性骨髓瘤3年余，8疗程化疗后。患者自诉于3年前因贫血、腰痛在我院肾内科就诊，行骨髓穿刺术，骨髓细胞学检查示多发性骨髓瘤，诊断明确，于2012年8月起在湘雅二医院血液内科行VAD方案化疗7疗程（长春地辛d1，表柔比星d1-4，地塞米松d1-4），化疗顺利，化疗后症状好转。于7月2日予以VAD方案化疗
7、：（VCR 0.5 d1-4，Thp 15mg d1-4，地塞米松 40mg d1-4）,今为继续化疗入院。患者既往体健。体格检查：T：36.5 P：68次/分 R：19次/分 BP：113/75mmHg 入院后治疗：护肝、护心、调节免疫、化疗（VAD）等。,25,异常化验,1、骨髓报告：MM2、血常：白细胞:3.75109/L（410）109/L；红细胞：2.891012/L（4.05.8）1012/L；血红蛋白：93g/L（120160）/L；3、血生化示：白蛋白:33.4G/L（3555）G/L；余基本正常。4、尿常规、粪常规、电解质基本正常。,26,护理问题,1.恐惧或焦虑：与肿瘤对身
8、体的威胁，健康状况和角色功能改变有关。2.疼痛：浆细胞浸润骨骼和骨髓病变、病理性骨折3.身体移动障碍：由骨质疏松引起4.有感染的危险：细胞浸润，M球蛋白增设。骨髓抑制5.知识缺乏,27,护理措施,1、休息2、防止病理性骨折 3、饮食护理 4、疼痛护理 5、预防感染 6、化疗护理 7、心理护理 8、PICC导管维护,28,1.休息 可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，绝不可剧烈活动。如病人因久病消耗，应卧床休息。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止病理性骨折。2.防止病理性骨折 应给病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。保持病人有舒适的体位，避免受伤，特别是坠床受伤。3.饮食护理
9、高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。,29,4.疼痛护理 要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。5.预防感染 保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染；鼓励水化利尿。,30,6.化疗护理 1）化疗前的心理护理，告知化疗可能造成脱发，不过绝大部分能够再生，使患者能坦然接受。2）指导使用假发或戴帽子，以降低患者的身体意向障碍。3）家属的支持，鼓励患者积极参加社交活动。4）化疗期间注意保护静脉，避免药液外渗，如有外渗要进行正确处理。（PICC管）5）化疗期间定期复查
10、血象，加强贫血，感染，出血的预防，观察和护理。6）化疗期间应予高热量富含蛋白与维生素清淡易消化饮食，多饮水，注意休息。7）注意个人卫生，做好口腔和会阴,31,7.心理护理 由于多发性骨髓瘤在目前为不能治愈的疾病，故应注意执行保护性医疗制度。护理上应加倍的给予关爱和照顾，同时给予家属以探视、陪伴的方便，尽力缓和病人的精神压力和减轻肉体的痛苦。重视心理卫生宣教，使病人能够战胜各种不良刺激对精神心理的影响。8.PICC导管维护,32,护理评价,1.病人心态良好、平和，情绪稳定。由于精心的治疗和护理，以及亲属的陪伴，对疾病的恐惧消除。病人养成良好的生活习惯，讲究卫生、睡眠充足。2.病人加强了疾病知识教育，坚持治疗，化疗耐受好，无明显不良反应。,33,34,
