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1、第五章：心境障碍（Mood Disorders）情感性精神障碍（Affective Disorder）,小崔，听说你抑郁了！？,第一节：概述,从DSM-III-R（1987），ICD-10（1992）CCMD-3(2001)始，才称心境障碍。在此以前称之为情感障碍或情感性精神障碍。疾病诊断名称的更改意味着对疾病认识上的飞跃。为此我们需要对感情、情绪、情感和心境几个概念作进一步的厘清。,感情、情绪、情感和心境 的区别与联系,感情：区别于认识活动的心理现象或过程。是对能满足个体特定需要的对象的感情性反应，同时包含情绪和情感两过方面。情绪：是个体与环境刺激关系性质的反映，强调的是反应的生理、心理过程
2、，属生物现象。情感：是对情绪反应的生理、心理过程的主观感受和体验。情绪是过程现象，而情感则是稳定而深刻的心理现象，属社会意义的高级心理现象。,心境：是一种微弱的、持续长时间的弥散性的情绪状态，并不指向某一特定的刺激或事物；而情绪与情感却有特定的指向物。心境是一个人的内心世界的心理背景，心境状态的好坏取决于个体的自我概念。,情绪反映的剌激对象与主体的关系性质，心境反映的是主体与自身的关系性质。,感情、情绪、情感和心境之间的关系,感情,情感,情绪,按形式,按性质,心境,激情,正性,负性,正常抑郁与异常抑郁,正常抑郁：每一个人面对丧失经历(如地位、名誉丧失，分居或离婚，失恋，生理机能丧，社会支持丧失
3、等)的时候，都会感到悲哀，且持续时间在1年之内我们都认为是正常的。这种悲哀最终导到我们接受和面对丧失事实。异常抑郁：丧失导致我们否定自我。这是由于把对所失去的人的无意识的矛盾和敌对情感转向自己的结果(ALLOY,1996)。,抑郁的正向功能：抑郁是一种常见的负性情绪。但是它有正向的功能，对人类的生存与适应有正向的意义接受和面对我们不愿接受和面对的生活事件！面对丧失任何人都会痛苦。但这种感受会推动我们去做一件事：不断回忆与丧失对象在一起的经历。不断回忆会使丧失对象失去引发痛苦的能力-脱敏(习惯化)。,抑郁症的流行病学,在全世界范围内，有3.4亿抑郁症患者，这个数字是精神分裂症患者的78倍。每年有
4、一千万到两千万人有自杀企图，而有自杀行为者中大约70患有抑郁症。终身患病率0.083。世界十种致残或使人失去劳动能力的疾病中，有五种是精神疾病：抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、酗酒和强迫症。当前世界十大疾病中，抑郁症名列第五位，其患病率已经超过了人们认为很常见的咽颊炎和冠心病。而且预计到2020年将跃升到第二位，约1320的人一生中曾有过一次抑郁体验。,经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称之为抑郁症，也被称之为单相障碍。在美国，一年中的任何一个月，其男性发病率为4%，女性为6%，其终生患病率大约17%。抑郁症的另一个特点是容易复发。复发率超过50%。在美国，1990年抑郁障碍的
5、总支出为437亿美元，相当于所有心血管疾病的总和。,抑郁症的处理:经济方面,1990年美国抑郁症的开支 437亿美元,直接开支,(US$124,亿,),间接开支,(US$313,亿,),直接开支占28%,间接开支72%,女性患病率比男性高约为1.5-3倍。女性患病的高发期是15-19岁；男性高发期是25-30岁。人生每一阶段都会发生抑郁症，甚至包括婴儿期。,中国抑郁症的有关情况,根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料:有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗抑郁症占中国疾病负担的第二位,World Health Organization,199
6、6.,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题恶性肿瘤问题慢性疼痛问题有效生命年缩短问题,第二节：心境障碍的分类 临床表现及诊断,心境障碍的分类单相抑郁情感障碍：经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称之为抑郁症，也被称之为单相障碍。单相躁狂情感障碍：单次或反复的躁狂（mania）发作 双相情感障碍：单次或反复的躁狂-抑郁发作。,单相和双相图示,单相双相,以上对抑郁的分类通常是根据临床相来进行的。为了区分不同特点的抑郁，我们还可根据以下维度来进行：精神病性非精神病性：患者与现实保持的紧密程度来分类。内源性的反应性的：内源性强调神经生化异常
7、；反应性的强调丧失性的社会生活事件。首次发作时间早首次发作时间晚：强调“遗传负荷”,案例,陈，是一位57岁的妇女，丧失，是4个孩子的母亲。被孩子们送进了医院。原因是她不吃东西，不能很好地照顾自己。陈是一位令人愉快、友好的人，一直为这个家负出。住院前两个月与母亲住在一起的小女儿发现母亲变了，并找不到明显的原因。首先她感觉到母亲容易变的疲乏，不像以前高兴了，爱整洁的母亲对家务不再感兴趣，房子连续几周也不清扫，就连邻居约她去搓麻将-她最喜欢的活动也不去，有时还莫名其妙的流泪。,不洗澡、不换衣服、不吃东西、睡得很早整日躺在她钟爱的摇椅上荡来荡身体逐日消瘦，面容焦悴。无奈，小女儿向已成家的哥哥姐姐打电话
8、。住进医院后，她很沉默，话语简单缓慢。在面谈的时候总是一阵一阵的哭泣。医生让她把内心的感受和想法说出来时，她总是使劲的摇头。,抑郁发作的特征性表现,抑郁心境。无助与无望本质症状。兴趣丧失 和无乐感。意志丧失。食欲紊乱。睡眠紊乱。精神运动性迟缓或激越。精力减退，动机缺乏。无价值感和内疚感。思维困难。自杀意念。其他的抑郁发作症状。如妄想、幻觉及与文化相一致的主诉。,抑郁发作的诊断,ICD-10-典型症状1.几乎整天心境抑郁，几乎天天如此 2.对日常活动缺乏兴趣或愉快感 3.精力减退、易疲劳（劳累感增加，活动减少，精力降低）,ICD-10-附加症状 1.缺乏自信心或自尊（自我评价和自信降低）2.不合
9、情理的自责（自罪观念和无价值感，即便轻度发作中也有）3.反复出现自杀或想死的念头（自伤或自杀的观念或行为）4.思维能力减退、注意力不集中（集中注意和注意能力降低）5.精神运动性改变，激越或迟滞（认为前途暗淡悲观）6.睡眠障碍（失眠或嗜睡）7.食欲改变（食欲下降）,诊断：重性抑郁：典型症状3+附加症状 5；中性抑郁：典型症状2+附加症状 4；轻性抑郁：典型症状2+附加症状 2；病程标准：2周以上,重症抑郁发作DSM-V,可能伴有精神妄想自责自罪；幻觉听幻觉：指责；嗅幻觉，抑郁性木僵。在2周时期内（1）几乎每天大部分时间都心境抑郁，或主观经验或他人观察。儿童或者青少年可能心境激惹（2）精神运动性激
10、越或迟缓（3）疲倦乏力或缺乏精力（4）自罪妄想（5）思考或集中思想的能力降低（6）反复想到死,功能标准：轻度患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社会有一定困难 中度患者有相当困难 重度患者除极有限范围内，几乎不可能继续进行日常工作社交活动。,恶劣心境障碍,恶劣心境障碍是一种轻度的抑郁。这样的病人通是忧郁的、内向的、审慎的，缺乏获取快乐的能力。主要包括以下四种情况：抑郁性疾病前驱期的抑郁变种；抑郁性疾病急性发作后的不完全缓解；对长期存在的社会或个人问题的反应；人格障碍的抑郁类型。(许又新,1999),恶劣心境障碍DSM-IV诊断标准,A至少两年内，多数日子或一天内大多数时间抑郁心境，或主观体
11、验或他人观察。B抑郁时，至少呈现下列两项以上：食欲、睡眠、精力不足和疲劳乏力，自我估计过低，注意集中差和难以作出决断，感到绝望。C两年病期中，没有一次A或B消失长达二月以上。D两年病期中，从无重性抑郁出现,环性心境障碍,轻躁狂和抑郁交替，症状较轻微；轻躁狂期，不知疲倦工作直至进入正常期或抑郁期。DSM-IV诊断标准：2年内，多次轻躁狂和抑郁交替出现；无重性症状；没有2个月持续无症状。,抑郁发作的高发人群,1.丧失性(包括预期丧失)的社会心理事件人群。通常被患者解释为无能改变、负性结果一定会发生。2.人际关系破裂的人群。分居或离婚是诱发抑郁的高危险因素。3.性别：女性-原因可能是遗传风险、消极的
12、归因方式、倾向于对抑郁进行沉思、无助、对同盟关系的需要和对应激的生物反应性。4.年龄：青年人(女性15-19；男性25-29),抑郁障碍特殊类型 季节性抑郁：周期性秋冬季抑郁发作，也称冬季抑郁症。发作时，食量，体重，疲劳，焦虑，易激惹。女性、青少年多发 产后抑郁：产后4周内起病 更年期抑郁：更年期发生的精神疾病，女性多发（45-55岁），男性（55-65岁）快速循环性双相障碍：间歇期很短或没有的情况。混合性焦虑抑郁综合症：焦虑和抑郁共病。阈下抑郁症。,躁狂发作的特征性表现,情感高涨与易激惹自尊的膨胀睡眠需要减少言语增多思维奔逸注意力分散精力充沛行为鲁莽,让我一次唱个够！,躁狂发作的诊断,案例,
13、赵某，39岁，单身，是某运输部门的职员。他不断做出反常的、古怪的行为和恐吓家人，被送进医院。到医院后不断喧称自己不需要治疗，并威胁家人要到法院控告他们。在住院之前一个月，赵某，花光了家里的所有积蓄购买了一辆名贵的面包车，并向朋友借了大量的钱去购买摊贩上的“古玩”。他要建一个移动的“古玩”陈列室。并声称自己一定能发大财。,他整天要么大街小卷乱窜，搜寻“古玩”；要么在家里不断用电话进行“交易”。他很少睡觉，整天在歌厅、酒吧“拓展业务”，经常烂醉如泥。其间其母被其行为气死，难过了两天，又一往如故，觉的自己“站在世界之颠”。,躁狂发作DSM-IV诊断标准 A持续至少一周并表现出异常的心境高涨，夸大或激
14、惹B.在此心境障碍时期内，持续表现出下列症状中的3项以上，并有较显著的程度：（1）自我估价过高或夸大（2）睡眠需要减少（e.g.只需3小时睡眠就感到足够）（3）比平时更健谈或感到一直想要讲话的紧迫感（4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑（5）随情境转移，容易分心（即注意易转移到无关紧要的外界刺激）（6）有目的活动增多（不论社交，工作或学习，或者性活动都是如此）或精神运动性激越（7）过分参与某些有乐趣的活动，而这种运动有潜在或可能会乐极生悲地造成痛苦的后果（如无节制狂欢狂饮，轻率性行为，愚蠢投资）,C不符合混合型发作的标准D.此心境障碍已严重到会产生职业和日常社会活动的明显缺损，或严重到必须予
15、以住院以防止伤人或自杀，或者具有精神病性表现。E.这些症状并非由于某种物质(例如滥用某种药物；)或由于一般躯体性情况(例如甲亢)所致的直接生理效应.躁狂发作类型：,躁狂不伴精神病性症状 躁狂伴精神病性（夸大、被害妄想）躁狂与轻躁狂轻躁狂诊断不排除对工作和社会活动的相当妨碍，但若达到严重完全破坏的程度就要诊断为躁狂双相混合,第三节：心境障碍的病因,一.遗传和生物因素1.遗传因素：心境障碍病人的一级亲属，发病率通常要高于一般人群。其中抑郁症病人的亲属的发病率为一般人群的1.5-3倍；双相心境障碍为10倍。Slater(1944)发现，躁郁病人的直系亲属中有15%也出现相同的病症；而一般人群的发病率
16、为0.5%(Alloy,1996)。,Allen的双生子研究发现：同卵双生子的双相心境障碍共病率为72%，而异卵双生子的共病率为14%。对单相心境障碍来说，同卵双生子的共病率为40%，异卵双生子的共病率为11%。Kendler认为同卵双生子与异卵双生子在共病率上的差异，基因的贡献率应占40%-45%。,2.生物因素.神经生理学研究抑郁症患者的睡眠周期的脑电图有异常，造成适应性睡眠改变的相对缺乏。心境障碍在某种程度上带有季节性特点。冬季日照时间减短，导致松果体分泌褪黑激素增加是导致季节性抑郁症的原因。.生物化学研究。神经递质失衡，某些药物治疗改变突出部位神经递(5-HT)质浓度。.神经内分泌系统
17、的研究。体内皮质醇的升高可能是抑郁症的促进因素；甲状腺激素水平也可能与抑郁症有关。,二.抑郁的社会心理因素心理动力学的解释通常与丧失的主题有关或个体有丧失的创伤经历。通过退行回到口欲期阶段，以防御内心无助、绝望的感觉。口欲期婴儿与母亲是一种共生关系，患者通过这种象征性的共生关系，弥合内心的丧失感。丧失之人往往是所爱之人。他们把对所爱之人的感情转移到自已身上。由此对所爱之人的怨恨、愤怒转变成对自己的怨恨、愤怒。躁狂症：是对内心痛苦或焦虑的外化，其本质也是一种对抑郁的心理防御机制。,人本主义和存在主义抑郁源于不负责和不真诚的生存态度所造成的异己感和孤独感。虚假生存关系依赖症。行为理论的解释抑郁者有
18、着令人讨厌的行为风格-迫使他人关照。个体积极的行为得不到强化，由此陷入消极的情绪状态；反而引起他人的同情和关注-继发性获益。抑郁通过操作条件反射被建立起来。塞利格曼(Seligman)：习得性无助。,认知理论的观点Beck的理论：抑郁是不良观念的产物。,Beck的抑郁理论的三个层面的认知,消极的描述性信念我是什么人？社会他人是怎样？未来又是怎样？,工具性补偿信念如：我必须做好每一件事！,自动思维如：事情做错了，没人喜欢我！,抑郁,无助感和无望感的三种理论：结果预期效能预期,不可控制的讨厌的事件,无助的感觉,抑郁,习得性无助理论图示,不可控制的讨厌的事件,归因于一般的和稳定的因素,无助的感觉对处境不作反应,抑郁,归因和习得性无助理论图示,不可控制的讨厌的事件,归因于整体的和稳定的因素,无望的感觉对处境不作反应,抑郁,无望感理论图示,
