妇科内分泌失调的诊断与处理课件.ppt

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1、妇科内分泌失调的诊断与处理,治疗误区：,功血：诊刮闭经：黄体酮,原因：,出血的原因：？止血的机制：？,大脑皮质 下丘脑垂体卵巢轴hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA卵巢(ovarinan)子 宫（uterus）排卵(ovulate)月 经(menstruation),正常月经周期中的子宫内膜：,月经期：第15天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜5mm)增生期：第614 天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。(内膜6-10mm)排 卵 分泌期：第1528 天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。

2、(内膜10-16mm),通过辅助检查了解：,排卵情况 子宫内膜的情况 内分泌状况,目的：,出血的原因：止血的方法：有效止血：24小时出血明显减少 48小时内止血,辅助检查的临床意义：,基础体温：阴道超声：卵泡、子宫内膜女性激素测定：子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检,基础体温(BBT)测定：,排卵后体温上升0.3-0.5，持续12-14天,基础体温异常：,单相：无排卵双相，升高10天：有排卵，黄体功能不全双相，升高16天：有排卵，黄体萎缩不全,阴道超声检查：,1、卵巢：（1）监测卵泡发育：从月经周期第十天开始，12mm以上为优势卵泡，18-22mm排卵。（2）黄体（3）PCOS：双卵巢增大，十多

3、个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚,2、子宫内膜厚度：8mm：增生期（pp）8-12mm：不确定（np）12mm：分泌期（sp）,女性激素水平测定：,1、E2：2、P：3、FSH：4、LH：5、PRL：高泌乳素血症、垂体瘤6、T：PCOS，达英-357、HCG：,子宫内膜病检：,1、增生性变化：单纯雌激素作用 增生期子宫内膜：少量雌激素 单纯型/腺囊型增生过长：少量、长期作用 复杂型/腺瘤型增生过长：大量、长期作用 不典型增生：大量、长期作用 萎缩型子宫内膜绝经期（5mm),2、分泌期样改变：雌、孕激素作用 有排卵3、蜕膜样改变：过度孕激素作用 有妊娠，在宫腔外4、有绒毛：宫内妊娠5、有滋养细胞，

4、未见绒毛：,月 经 失 调(menstrual dysfunction)正 常 异 常 有 月 经 闭 经 有 规 律、量 中 功 血 无 痛 痛 经 经 前 无 不 适 经 前 期 综 合 征 围绝经期无不适 围绝经期综合征 多囊卵巢综合征,功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding)定 义：definition 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,分 类：classification根据有无排卵：无排卵性功血（85）排卵性功血：黄体功能不全 黄体萎缩不全,无排卵性功能失调性子宫出血(anovula

5、tory dysfunctional metrorrhagia)无 排 卵 雌激素作用为主，缺乏孕激素作用,病 理 生 理：青春期功血：垂体分泌 FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成 E2，P，FSH围绝经期功血：垂体分泌 FSH、LH持续升高，LH 无高峰形成。E2，P，FSH,排 卵 性 月 经 失 调(ovulatory menstrual dysfunction)分 类：classification 黄 体 功 能 不 足 黄 体 萎 缩 不 全共 同 特 点：有 排 卵，排卵后黄体功能异常。,1、黄 体 功 能 不 足：病 理：黄 体 分 泌 孕 激 素 不 足，子 宫 内 膜 分

6、泌 反 应 不 足。症 状：月 经 周 期 缩 短，不 孕 或 早 期 流 产。辅 助 检 查：BBT 双 相 但 反 应 不 良,2、黄 体 萎 缩 不 全：黄体持续分泌孕激素 病 理：周期第 5 天子宫内膜仍呈分泌反应 症 状：月经期延长，量多或淋漓不尽。辅 助 检 查：BBT 双 相 但 下 降 缓 慢,主诉：不规则阴道出血,检查：1、妇科检查：排除宫颈病变 2、尿HCG，排除妊娠及相关情况 3、超声：（1）排除器质性病变、IUD异常（2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况 4、女性激素水平测定（必要时）,5、分析出血原因：,1、子宫内膜薄(8mm)，无优势卵泡，E2低：缺乏雌激

7、素，子宫内膜增生不良，不能止血。2、子宫内膜厚(10mm)，E2高，P低：缺乏孕激素：黄体功能不全，突破性出血；黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。3、子宫内膜 8-10 mm：雌、孕激素不足,治 疗：treatment 原 则：止 血 调 整 周 期 促 排 卵：青春期 减 少 经 量：围绝经期,止 血：,要求：24小时血明显减少 48小时止血！,激素疗法：,1、雌激素：子宫内膜较薄者（8mm）已烯雌酚（补佳乐）4mg，1次/6-8h，24小时血减少，48小时血止，血止后3天开始减量（3-3法则），维持量mg/24h，共保持血止 21 天，最后 5-10 天加安宫黄体酮，10mg/天。其它雌激素

8、类制剂：倍美力,孕 激 素：子宫内膜较厚者（12mm）,1、安宫黄体酮 10mg/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至 4mg/24h，维持21天。2、内膜过厚者（16mm）：安宫黄体酮 10mg/4-6h，共5天，血止后停药，撤退性出血，5天后人工周期。,雌、孕激素联合用药：,子宫内膜 8-12mm 已烯雌酚（补佳乐）2-4mg+安宫黄体酮 10mg，1次/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至已烯雌酚1mg+安宫黄体酮 4mg，1次/24h，维持21天。,手术止血诊 刮（必须病检）！目的：1、止血 2、内膜病检指征：内膜厚（12mm），一年内未做过诊刮一般止血药物：出血患者均可用。,

9、调整周期：36月！雌、孕激素序贯法（人工周期）：青春期，雌激素低 雌激素（补佳乐）：第525天，1mg/天 孕激素：第1525天，10mg/天雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高 雌激素+孕激素：第525天(短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐)后半周期疗法：围绝经期 孕激素：第1625天,促排卵：用于未孕妇女。克罗米芬：促进GnRH释放，促卵泡发育 月经第五天开始，50mg/天 x 5天FSH：月经第三天开始，75-150U/天x10天HCG：诱导排卵。优势卵泡成熟时（18mm)，500010000/次,手术治疗：用于围绝经期，人工绝经子宫内膜去除术宫腔镜下电切、射频治疗子宫切除术子宫内膜腺

10、瘤型增生过长、不典型增生,闭 经 amenorrhea 分类、定义与诊断：原发性闭经：年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育；年满14岁，第二性征未发育，无月经来潮者。继发性闭经：以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止 6个月以上者；按原来自身月经周期计算停经3个周期以上者,病因及诊断：一、原发性闭经：发育异常先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁染色体异常Turners 综合征检查：B超、性激素测定、染色体检查,二、继发性闭经,子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损 过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。性激素水平正常检查：B超、宫腔镜、子宫输卵

11、管碘油造影 孕激素试验：阴性 雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性,卵巢性闭经：卵巢早衰（40岁以前绝经者）低雌激素（40U/L、FSH/LH1)多囊卵巢综合征 高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH 3）；高胰岛素血症及胰岛素抵抗 临床表现：卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤 高雄激素 分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤 高雌激素,垂体性闭经：席汉氏综合症（腺垂体功能低下）性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：PRL增高 空蝶鞍综合征 检查：MRI，CT；垂体兴奋试验（）下丘脑性闭经：神经系统下丘脑功能失调 精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经,治 疗：病

12、 因 治 疗1、子宫内膜薄（12mm）：大剂量黄体酮黄体酮针20mg，im，1/天，共3-5天 安宫黄体酮10mg，1/天，共5-8天,多 囊 卵 巢 综 合 征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)一、定 义 definition 双 侧 卵 巢 多 囊 性 增 大，伴 有 月 经 稀 发 或 闭 经、不 孕、多 毛 和 肥 胖 等 症 状 的 综 合 征。,二、病 理 pathology 病 因 不 明。特 点：持 续 无 排 卵 和 雄 激 素 过 多 卵 巢：双 侧 卵 巢 增 大 多个小卵泡，无优势卵泡 无黄体形成 子 宫：为增生期或增生过长 无 分 泌

13、 期,三、临 床 表 现：月 经 稀 发 或 闭 经 多 毛：分 布 呈 男 性 型 肥 胖 不 孕,四、辅 助 检 查：confirmatory exams BBT 测 定：单 相 子 宫 内 膜 检 查：无 分 泌 期 变 化 B 超 检 查：双 侧 卵 巢 均 匀 性 增 大 腹 腔 镜 检 查：卵 巢 增 大 且 无 排 卵,五、诊断：,闭经/月经周期长、乱持续无排卵高雄激素血症及其临床表现不孕,五、治 疗：treatment 药 物 治 疗 抗雄激素 达英-35，6个周期 促 排 卵 手 术 治 疗 腹腔镜卵巢打洞 卵巢楔形切除术,围绝经期综合征perimenopausl syndr

14、ome 定 义：definition 围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。绝经(menopause)：月经完全停止 1 年围绝经期：45岁至绝经后 1 年绝经期：最后一次月经一年以后卵巢早衰：40岁以前绝经者,围绝经期内分泌变化：卵 巢：萎 缩，停止排卵。雌激素分泌减少(E210 40U/L）、LH分 泌增 加 下丘脑：GnRH 分 泌 增 加。,临 床 表 现：clinical manifestation 月 经 失 调 无排卵性功血 泌尿生殖道老年性阴道炎 尿频，应力性尿失禁 精 神 症 状 激 动 易 怒，抑 郁 多 疑 神 经 症 状 潮 热、出 汗 心 血 管 症 状 冠 心

15、病 高 发 骨 系 统 骨 质 疏 松、骨 折,治 疗：treatment激素补充疗法(hormone replacement therapy,HRT)雌激素：孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用克龄蒙：用于围绝经期，有月经利维爱：用于绝经一年以后，无月经用药原则：剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。,副作用及危险性：子宫出血：不规则阴道出血性激素副作用：乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害子宫内膜癌乳腺癌随访及定期监测：一次/半年全身查体肝功B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm）乳房 Xray 检查,常用激素制剂：补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒）妈富隆：含炔雌醇0.03m

16、g+去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg。（21片/盒）达英-35：含炔雌醇0.035mg+酯酸环丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒）特居乐：左炔诺孕酮炔雌醇三相片（减少点滴出血）,倍美力：片剂规格为 0.3mg和 0.625mg的结合雌激素（28片/盒）（为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、17-二氢马烯雌酮、17-雌二醇、17-二氢马烯雌酮。）针剂：25mg/支，静滴，用于快速止血。倍美盈：栗色片（14片）仅含结合雌激素 0.625 mg；淡蓝色片（14片）含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮 5mg。（28片/盒）倍美安：

17、每片含结合雌激素0.625mg,醋酸甲羟孕酮2.5mg。（28片/盒）。适用于绝经3年以上,克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。适用于围绝经期妇女。（21片/盒）利维爱：7-甲异炔诺酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一片/2天。（7片/盒）尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：2mg/片，5mg/片,不同年龄段妇女适用的激素制剂：,青春期：人工周期 雌激素21天（补佳乐1片/天 or 倍美力0.625/天）+安宫黄体酮最后5-10天生育年龄：调整周期 短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐,围绝经期：激素补充雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血 克龄蒙 or 倍美盈 or 倍美力+安宫黄体酮（最后8-10天）绝经期：激素补充雌、孕激素连续联合用药 利维爱 or 倍美安 or 尼尔雌醇（2mg/半月 or 5mg/月）+安宫黄体酮10mg，810天/3个月,谢 谢！,