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1、妊娠合并糖尿病的管理,概 述,糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠。妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的 8090。,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l(126 mg/dl)75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l(92-125 mg/dl
2、)75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l(180 mg/dl）2h血糖：8.5-11.0 mmol/l(153-199 mg/dl),WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,GDM诊断标准,ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s16ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s15ADA.Diabetes Care.2013;36(suppl 1):s15,2011版中国卫生部妊
3、娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperative research
4、group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-48Crowther CA et al.N Engl J Med.2005;352:2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局Crowther CA et al，NEJM 2005,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白）。糖尿病患者已并发严重
5、心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。妊娠前应将血糖调整到正常水平：HbA1c降至6.5以下，如应用胰岛素，则7%。排除甲状腺疾病。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖。应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少胎儿不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,糖尿病管理的五驾马车,糖尿病教育饮食控制运动锻炼药物治疗血糖自我监测,饮食控制标准：维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症孕期每日总热量计算：总热卡=理想体重*按需热卡数
6、；其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。有效利用食物交换表。应实行少量多餐制，每日分56餐。同时注意维生素及微量元素的补充。饮食控制35d 后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括点、三餐前半小时及餐后h血糖水平和相应尿酮体。,孕期营养,运动疗法,作用：可降低妊娠期胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。方法：选择低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等。时间：可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。频率：一般认为适宜的运动的次数为34次周。有以下合并症者视为禁
7、忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘等。防止低血糖反应和延迟性低血糖。,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,胰岛素治疗-种类选择,最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：中效胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。建议使用四针皮下注射，预混胰岛素不太适合。在妊娠期最好使用人胰
8、岛素，尽量不用动物胰岛素。长效胰岛素类似物（来得时、诺和平）在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，不建议用于妊娠期妇女。超短效胰岛素类似物（诺和锐）已被证实对母婴是安全的。,胰岛素治疗-剂量选择,早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d；24-31周：0.8u/kg/d 32-35周：0.9u/kg/d 36-40周：1u/kg/d 注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增。分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖
9、尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。,胰岛素治疗-注意事项,胰岛素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制尽快达标，减少高血糖对母婴的危害。治疗方案、用药剂量应当个体化，因人、因时而异。胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中餐前。每次调整剂量的幅度为24U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小。对于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜间睡前中效胰岛素的剂量。在胰岛素治疗期间，无论是进食量，运动量以及情绪都要保持相对稳定。,妊娠期血糖监测需要注意什么？,随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，加大监测力度。妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，一定要以血糖为标准来调整胰岛素用量。,总结,合理管理要兼顾血糖控制及妊娠结局需要及时使用胰岛素治疗,Thank you!,
