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1、婴幼儿喘息的临床鉴别诊断,气道相对狭窄；黏膜柔嫩、上皮粘液腺比例大；黏膜下血管丰富；软骨柔软，缺乏弹力组织支撑作用；肺的弹性回缩不足。,小儿喘息概述,定义：气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动的声音,反复喘息原因,炎症介质,感染引起,哮喘的定义,哮喘是一种异质性疾病(病因、病理生理因人不同）；通常表现为慢性气道炎症及气道高反应（对诊断不是必需的）；确诊（两大可变性）：根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽（随时间变化，强度 有所不同），可以自行缓解、甚至危及生命；可同时伴有呼气性气流受限（多变性）。,5岁及以下儿童哮喘的诊断,喘息与哮喘？半数哮喘发生喘息在儿童期，男早于女，有过敏及对
2、特异性抗原敏感史，干预过敏不能阻止哮喘发生及疾病自然病程；病毒相关喘息（高异质性）：RSV、鼻病毒感染有关，反复喘息，特异体质，与哮喘鉴别较难；哮喘诊断（困难）：发作性喘息、咳嗽不一定是哮喘，气流受限不易评估，避免治疗不足或治疗过度。,5岁及以下儿童哮喘的诊断,家长描述患儿喉部发出各种所谓的“喘息声”时，临床医生 的准确判断是最重要的，因为对于“喘息”没有一致的概念。,辅助诊断检测,治疗性试验：治疗有效，停药复发；过敏性疾病的检测：点刺（不可靠）、抗体；胸部X线（CT）：先天性结构异常、异物、TB感染等；肺功能检测：自身能力、45y可以；呼出气一氧化氮检测：持续4w以上有意义。,5岁及5岁以下
3、儿童哮喘的诊断,绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘；对于5岁及5岁以下儿童，哮喘的诊断特别困难；年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大；2岁小儿的呼吸道合胞病毒感染、2岁的其他病毒感染 所引起的呼吸道疾病常常伴有喘息。,喘息表型,根据诱因与症状分类：-单因素诱发：与呼感有关、间歇无症状；-多因素诱发：睡眠、活动、大笑、哭闹诱发；根据发病时间分类：-3岁前起病、3岁前缓解；-3岁前起病、持续超过6岁；-3岁后起病。,根据诱因与症状分,单因素诱发（病毒性）喘息：不同的时期内喘息；两次发作之间无症状；通常与病毒性感冒相关；每次发作通常持续时间短（一周）；发作可为轻度、中度或重度。多因性诱发喘息
4、：喘息有不同的急性发作；两次发作之间有症状。,两者即刻交叉，也可转变病毒诱发喘息？感染诱发喘息？,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD,Godfrey S.eds.Wheezing Disorders in the Preschool Child.2003.,5岁及以下儿童喘息的临床类型（根据发病时间）,属于回顾性诊断,哮喘：越小诊断越要谨慎。,诊断与鉴别诊断,有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）；或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息 和过敏性鼻炎）；API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍（阴性预测值95%）。,5岁及以下喘
5、息患儿发展为持续性哮喘风险评估,哮喘预测指数API（4次/年）：,有存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒 张剂比乱用抗生素更有效地缩短喘息时间和病情严重度,也存在着延误治疗的可能？,Canadian（2015）1-5岁儿童哮喘诊断原则,Can Respir J 2015;22(3):135-143,2015GINA,提示哮喘诊断的临床症状和体征,多于每月1次的频繁发作性喘息；运动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；无季节变化的喘息或暴露于空气中过敏原或污染物后出现 咳嗽/喘息或胸闷；症状持续至3岁以后；儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest），或者持续
6、 10天以上；使用哮喘药物后症状改善。,高度提示哮喘诊断的临床症状,症状在以下情况下出现或加重：接触长毛动物；化学雾粒；温度变化；屋尘螨；药物（阿司匹林，阻断剂）；运动；花粉；呼吸道（病毒）感染；烟雾；强力的情绪表达。,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,发育受限体重不增；新生儿期或很早期出现症状（伴有生长障碍）；与呼吸道症状相关的呕吐；持续喘息；哮喘控制药物无效；没有明确的触发因素；局灶性肺部症状或心血管疾病症状，或杵状指；非病毒性感染引起的低氧血症。,提示其他诊断的特征：,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,、免疫缺陷,气管软化与气管狭窄,闭塞性细支气管炎（BO）,急性感染或急性肺损伤史；反复或持续咳
7、、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差；易患呼吸道感染，使症状进一步加重。,肺密度减低区与密度增高区夹杂相间不规则补丁状或地图状呼气相,马赛克灌注征,吸气相CT可疑马赛克征，呼气相明显,气管性支气管,气管性支气管伴气管狭窄,支气管狭窄,支气管桥,支气管桥,支气管异物,异物吸入呛咳史；X胸片：异物(不透光)或间接征象，如肺气肿、肺不张，透视发现纵隔摆动；CT气道重建和支气管镜检查是最好的诊断方法。,气管狭窄原因,肺动脉畸形压迫,心脏三维重建-肺动脉吊带,胃食道反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激气道粘膜,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,喘息,？,？,神经性炎症,胃
8、食管反流性疾病,24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查；钡餐透视；纤维胃镜示食管炎；肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞；诊断性治疗。,35,儿童结核病的诊断,早期发现病灶；判断活动性。,病史,结核中毒症，可高热12周后转为低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核接触史：活动性开放性肺结核病人的密切接触；卡介苗接种史；反复呼吸道感染史；哮喘史；类百日咳症状；传染病史：麻疹、百日咳。,37,体检 体征少,苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。,38,39,40,41,PPD试验 23 26mm,阳性反应（未做过卡介苗）,（+）-10mm，且增加 6m
9、m以上示新感染或活动性结核。,主要见于：早产儿，尤其是胎龄28周、出生体重l000g者（胎龄越小、体重越轻，发病率越高）；少数也可见于：各种肺部疾病足月儿：如严重胎粪吸入综 合征、肺发育不良合并膈疝等，在出生后数周内需正压通 气、高浓度给氧。高危因素有：母亲绒毛膜炎、宫内生长迟缓、产前未用类 固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar评分、严重RDS、感染等。,支气管肺发育不良,安徽省立医院BPD发病情况,52例BPD2岁时随访情况,支气管肺发育不良,无特异性：早期与原发疾病难以区别，在机械通气过程中出现呼吸机依赖或停氧困难超过1014d，提示可能已发生肺损伤；出生后逐渐出现氧依赖：小早产儿早
10、期可仅有轻度或无呼吸系统疾病，仅需低浓度氧或无需用氧，而在生后数天或数周后逐渐出现进行性呼吸困难、紫绀、三凹症、肺部干湿罗音、呼吸功能不全症状和体征以及氧依赖。病程及预后：通常达数月甚至数年之久,大部分病例经过一段时间的治疗可逐渐撤机或停氧；少部分病例病程中因反复继发性呼吸道感染及喘息或症状性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；严重肺损伤者由于进行性呼吸衰竭、肺动脉高压而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患儿常有营养不良。,诊断,生后7-14天，根据以下几项，可做出早期诊断：病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖；胸片透亮度增加后又减低，肺纹理增强，有斑点影；周围血WBC，CRP，气管分泌物培养均不支持感染，除外肺部感染和肺出血；用高效抗生素治疗一周，临床症状及胸片均不见好转；激素治疗有效。,CT在BDP诊断中具有重要价值,肺部CT表现：1.气肿，气囊形成最常见和特征性改变；2.线状致密影，胸膜下三角形致密影；3.支气管血管束的扭曲增粗，支气管壁增厚。,婴儿喘息ICS治疗效果不佳，如是早产儿，需做CT,小结,5岁以下儿童喘息可以根据哮喘症状控制模式予以ICS治疗；效果不佳可以根据相应伴随症做相关检查以明确诊断。,合理治疗，早日康复！,祝每一位患哮喘的小朋友都能得到,谢谢！,
