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1、,子宫内膜异位症和辅助生殖技术Endometriosis and ART,内容提要,子宫内膜异位症的概述子宫内膜异位症与不孕子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术,子宫内膜异位症(EMS)指具有生长能力的子宫内膜腺体及间质出现在子宫腔被覆粘膜以外部位的一种疾病。呈持续性和进行性病变。不孕及盆腔疼痛是EMS的主要症状。,一、子宫内膜异位症的概述,1.子宫内膜异位症,2.EM的发病率,普通人群中EM发病率为2%-10%不孕女性中EM发病率为50%以上EM患者中，不孕率占30%-50%不孕女性发生EM的风险为正常生育女性的6-8倍,3.子宫内膜异位症分期,3.子宫内膜异位症分期,内异症分期 多采用r-AF
2、S的I-IV期分期法近年新的评分方法-生育指数评分法（EFI:endometriosis fertility index）,最常用的分期标准为按照R-AFS评分进行分期：根据腹膜卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围、粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I期（微小病变，minimal）：15分II期(轻度，mild):6-15分III期(中度，moderate):16-40分IV期(重度，severe):40分,3.子宫内膜异位症分期,R-AFS评分的局限性,记分有一定的随意性，不能完全反映事实；潜在的观察错误；对生育能力评估的局限性；难以反映病变的类型和时期；不能准确
3、描述疼痛这一重要症状。,生育指数（EFI）评分法,EFI越高，自然受孕率越大.优点：是结合年龄、不孕年限、既往妊娠情况、输卵管和卵巢功能的评分系统，可以较好地预测生育能力；同时指导内异症患者术后受孕的时机及方式。,3.子宫内膜异位症分期,3.1 最小功能评分LF：,LF(least fouction)是指对两侧输卵管、输卵管伞端、卵巢分别进行功能评分，并将双侧的最低评分相加获得LF。4:功能正常;3:轻度功能障碍;2:中度功能障碍;1:重度功能障碍;0:缺失或者无功能,子宫内膜异位症生育指数EFI,3.2 EFI评分表：,3.3 EFI评分的临床意义,EFI评分预测妊娠率,可评估EMT不孕的预
4、后根据EFI,评估3年累计妊娠率 EFI 9-10 分 可达70-80%6分，约50%4-5分，约20-40%0-3分，几乎为零,内容提要,子宫内膜异位症的概述子宫内膜异位症与不孕子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术,EMS性不孕（Endometriosis-associated infertility）即EMS导致的不孕症。,二、子宫内膜异位症与不孕,1.EMS患者不孕的特点：,EMS 是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达 1 0 1 5。,EMS 不孕率可达3 0 一5 0，是非EMS患者不孕几率的4倍。在EMS人群中，不孕症的发病率为非EMS人群的20倍。,二、子宫内膜异位症与不孕,EMS性
5、不孕,2.EMS致不孕的原因,子宫内膜容受性下降,Lessy BA.Implation defects in women with endometriosis.Ann N Y Acad Sci 2002,ovary,卵子质量,卵巢储备，即数量,受精率,1.对卵巢的影响：,卵泡液蛋白表达异常；脂联素增多,2.EMS对子宫内膜容受性影响：,EMS患者在位子宫内膜钙调结合蛋白表达异常子宫内膜PROK1蛋白的mRNA水平显著下降50%的EMS患者在位内膜整合素3表达缺失 Lessy BA.Implation defects in women with endometriosis。Ann N Y Aca
6、d Sci 2002,异症患者在位内膜中I g G和I g A抗体、淋巴细胞水平升高，可能改变内膜容受性。子宫的异常收缩可影响精子运送和胚胎着床，内异症患者在位内膜整合素、白血病抑制 因子(L I F)、I L一1 1、HO X A 一1 0和HOX A一1 1 表达异常。,2.EMS对子宫内膜容受性影响：,EMS患者子宫内膜容受性与Microrna,内异症患者子宫内膜miRNAs的表达量,注：*P0.05。,钱卫平 等，微小RNA与子宫内膜异位症不孕.中华妇产科杂志.2013年。,mirRNA对容受性的可能调节机制,EM不孕的治疗,腹腔镜手术 确诊EM 清除病灶，重建盆腔解剖结构 手术成功者
7、期待3-6个月药物 抑制EM病灶 抑制EM导致的盆腔和内膜异常免疫环境辅助生育技术助孕 COH/AIH IVF-ET,EM不孕的治疗手术,告知巧囊手术可能引起卵巢功能下降和衰竭的风险，如有卵巢手术者，应慎重决定再次手术。GPP对III/IV 期内异症的不孕患者，可考虑腹腔镜手术而非期待治疗，以提高妊娠率。B不建议在术前用激素治疗改善妊娠率，因没有证据显示其可以改善妊娠率。GPP不建议在术后用激素治疗改善其妊娠率。A,内容提要,子宫内膜异位症的概述子宫内膜异位与不孕子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术,辅助生殖技术是近年来治疗EMS性不孕的重要方法，其中宫腔内人工授精(IUI)和体外受精-胚胎移植技
8、术（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）均得到了广泛应用。,三、EMS性不孕与ART,EMS不孕的治疗 IUI,对于AFS/ASRM Stage I/II 内异症不孕患者，建议COH-IUI,活产率高于期待疗法。C对于AFS/ASRM Stage I/II 内异症不孕患者，建议COH-IUI,妊娠率高于单纯IUI。C对于AFS/ASRM Stage I/II 内异症不孕患者,建议6个月内COH-IUI,妊娠率与不明原因不孕相似。C推荐EMS不孕患者使用ART,尤其伴有输卵管功能受损、男性因素不育或/和其他方法失败者。GPP,有研究显示，I
9、UI可增加/期EMS患者的妊娠率和活产率，尤其是COH-IUI可增加患者的妊娠机会。2012年ARSM（美国生殖医学协会）指南和2014年ESHRE（欧洲胚胎发育与生殖年会）指南均明确提出，推荐轻度EMS（/期）患者行COH-IUI，患者可直接选择IUI或者在手术后6个月未自然妊娠再行IUI.,1.促排卵周期-人工授精（COH-IUI）,对于EMs引起的不孕症，目前国内外大多数治疗中心均以IVF为首选的治疗方式，IVF助孕技术可绕过盆腔解剖结构异常这一关，而且减少了不利盆腔环境对配子质量的影响，因而可最大限度提高妊娠率。Kodalna等追踪研究了60例EMS患者，她们共接受了62个周期的IVF
10、助孕治疗，另外58例EMS患者采用期待治疗36个月，累积妊娠率分别为62%和43%。最近美国辅助生殖协会的一项研究表明，接受IVF 治疗的EMS患者平均成功分娩率达39.1%，而其他所有原因的不孕症患者的成功分娩率为33.2%，表明EMS 患者的IVF成功率类似甚至略高于因其他原因接受IVF 治疗的患者。,2.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,EMS不孕治疗指南对比,建议先手术治疗，年龄35岁，3年原发不孕建议ART治疗。,-期；,III-IV期,手术不是患者的必须治疗，建议行IVF-ET前予以GnRHa预处理,2005年ESHRE,2014年ESHRE,对EMS患者接受ART治疗指征趋向宽
11、松，表明ART是有效治疗EMS不孕的手段。,期待3-6个月后 COH/IUI。如治疗3-4个周期未孕者，可考虑IVF助孕或手术治疗,35岁可考虑直接给予COH/IUI或IVF助孕；,EMS不孕IVF助孕指证,COH-IUI 治疗3-4个周期未孕者年龄35岁以上，不孕年限3年EMS III-IV期 术后卵巢功能受损者首选既往药物治疗无效者EMS伴输卵管功能受损、男性不育等可做首选，腹腔镜术后尽早进行,GnRHa：单纯EMs 的药物治疗对生育无效。随机临床试验一致报道激素治疗比如丹那唑或GnH-a抑制EM 不能提高生育能力和妊娠率。2007年中华医学会妇产科学分会和2014年ESHRE关于EMS的
12、诊治指南中建议对中重度EMS患者IVF前使用GNRHa预处理3-6个月中重度EMS患者行IVF，建议选择超长方案的促排卵方案,手术：直径3CM的卵巢巧克力囊肿助孕前囊肿剔除术不能改善IVF的妊娠结局，2012年ASRM指南和2014年ESHRE指南均不推荐IVF前行手术治疗。如有明显疼痛症状，怀疑深部浸润EMS，合并输卵管积水，或者卵巢囊肿近期增大迅速疑有恶变风险等，可考虑与患者详细咨询和知情同意，术前充分评估手术治疗的风险.,EMS患者IVF前的预处理,GnRH-a 超长方案,有研究证实，IVF助孕前使用GnRH-a 预处理3-6个月临床妊娠率显著增加4.28倍，活产率增加9.19倍GnRH
13、-a应用时间 多为2-3个周期 子宫腺肌症可延长至4-6个周期，甚至更长外源性Gn启用时间 末次GnRH-a注射4-6周,小结：EMS和ART,轻中度EMS,指导同房6-12个月,COH+AIH,IVF-ET,对于轻、中度EMS合并不孕的患者，2013年Cochrane系统评价建议：,IVF-ET,GnRHa3个月或OCP6-8周,腹腔镜病灶切除,Neil p,et al.Hum Reprod 2013,28(8);1552-1568,对于中重度EMS合并不孕的患者，2013年Cochrane系统评价建议：,EMS复发的不孕症患者首选接受ART治疗，不建议二次手术。,小结：EMS和ART,总结及展望：,手术仍是诊断EMS不孕的有效手段，但不是必须治疗手段。单纯药物治疗无法改善EMS患者的生育力轻微内异症年轻患者采用期待或COS+IUI有一定妊娠率。但中、重度EMS伴输卵管因素、高龄或反复手术史未孕者宜行IVF-ET治疗。IVF-ET是EMS不孕症的有效治疗选择，比药物和手术治疗都更有效，更节约时间成本。,谢 谢！,
