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1、1,.,从贫瘠到丰腴宫腔粘连的预防、手术治疗及术后处理的思考,2,.,从数字看现状,您知道2010年全国进行了多少例人工流产吗？您知道这其中有多少患者会出现宫腔粘连吗？您知道这些宫腔粘连患者中有多少患者会永久失去生育能力吗？,据统计，2010 年全国进行人工流产例数为 8，000，000例！有超过1百万3百万例的患者会罹患宫腔粘连！这其中会有超过500，000例宫腔粘连较为严重，有三分之二的重度粘连的患者会因之影响生育，这一数字超过唐山大地震死亡人数的总和！,3,.,宫腔粘连,Ashermans syndrome刮宫后子宫粘连率1637.6%反复刮宫史者，约半数的病人发生的粘连为较严重的粘连,
2、2023/1/19,3,4,.,讨论内容,1，粘连的预防2，手术治疗3，术后处理,5,.,粘连的成因及预防,反复计划外妊娠，肆意践踏宫腔环境子宫畸形或免疫、染色体等其他导致胎停育的因素恶劣的医疗环境，恐怖的医患关系使医生唯恐清宫不够清，“充分蹂躏”娇嫩的子宫内膜（子宫在哭泣！）未及时反哺孕育胎儿的宫殿过量应用雌激素造成卵巢负反馈抑制卵巢功能早衰,教育患者：子宫内膜很娇嫩，不要反复破坏宫内环境及时进行相关检查，尽量去除导致计划妊娠女性的不育因素告诉术者要手下留情，吸宫失败时及时宫腔镜检查发现问题所在适时适量使用内膜修复药物雌激素,6,.,宫腔粘连后临床表现,月经可能异常少闭正常反之不亦然少甚至闭
3、不一定粘连月经量正常不一定不粘连妊娠异常不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入周期性或非周期性下腹痛,7,.,粘连患者的三种就诊原因,不孕不育-生殖系统基本任务未完成 周期性腹痛或继发痛经-影响生活质量月经过少或闭经-缺少年青女性风采 多数患者就诊是以恢复生育能力为主要目的 故保护内膜，打开宫角部粘连尤为重要,8,.,宫腔粘连的类型及分类,依粘连质地分膜样，纤维肌性，结缔组织性,9,.,宫腔粘连的类型及分类,依严重程度分 轻度中度重度美国依粘连累计范围，粘连类型，月经模式评分欧洲依粘连与宫角输卵管开口的关系分五级,10,.,对于轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗对于中重度宫腔粘连宫腔镜
4、手术本身即为创伤，术后复发率超过六成！术后需辅助治疗,11,.,所谓的“手术技巧”,尽量使用“冷兵器”扩宫棒 球囊扩张 剪刀划开或切除粘连带与瘢痕 尽量保护正常内膜,12,.,所谓的“手术技巧”,尽量找到宫角及输卵管开口位置（注意部分宫腔为倾斜的宫腔）分离操作不能偏离宫腔（而非宫壁）轴线方向尽量减少宫腔内的潜在出血点降低宫腔压力适时复查（2-4W内）,13,.,灵活运用针状与环状电极,术者应在进行宫腔粘连松解手术时，对患者原有的宫腔形态有足够的想象力。仔细辨别宫壁切割创面的所显现的蛛丝马迹，确定下一刀的走向与深度，比切割分离松解本身更具有意义。足够的信心与精准的刀法对于粘连松解手术迩言，较其它
5、手术更为重要。,1,2,3,4,14,.,TCRA手术的监护B超监护,B超监护优点：无创，价廉，测量精确，指导明确缺点：受手术中产生气体及电热对宫壁的影响，有时无法精确查知宫腔真实形态，无法排除盆腔其它脏器疾患，不能对手术失误进行实时补救,15,.,宫腔镜手术的监护腹腔镜监护,优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不利亡羊补牢式,16,.,手术并发症,子宫穿孔 手术开始前扩宫过程中-盲视或因沿假道误入歧途 电切过程中宫壁薄厚不
6、一，质地不同TURP综合征 较其他手术更易发生-手术切开宫壁且保持较高的膨宫压力,17,.,手术结局及最终妊娠结局不统一,宫腔形态恢复易内膜修复难，导致再次粘连术后部分患者可以恢复月经，能正常完成生育的患者不在多数-做女人易，做母亲难,18,.,TCRA及其误诊误治：人们忽视了粘连是最为复杂的宫腔镜手术这一事实,镜体根本未进入宫腔，诊为严重粘连-检查技术不过硬制造宫壁假道（扩宫或镜体切开）-信心大于技术（假道永远比真道直，且易进）切开正常宫壁组织-识图能力差,19,.,宫腔粘连术后处理方式,球囊+抗炎球囊+抗炎+防粘连药物灌注GnRH-a类药物使用术后近期的宫腔镜检查B超监护下二探及扩宫IUD
7、+人工周期治疗促卵巢功能(促排）中西医结合用药Aspin羊膜伟哥？局部理疗？,20,.,关于放置球囊防止粘连,放置时限 3d?3-7d?7d?注水量 5ml?全程抗炎,21,.,关于术后放置IUD,放？不放？对于IUD而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成,可以刺激内膜生长 但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔镜检查时发现IUD被包裹粘连的现象并非罕见，而因IUD与宫壁粘连致取环困难更可从一个侧面可证明,22,.,关于羊膜,放置时间：术后即刻羊膜处理后胎儿面向内球囊支撑，放置球囊7天后取出球囊术后1月复查时取出尚需扩大样本量,23,.,关于子宫畸形与宫腔粘
8、连,子宫畸形的在所有女性中的发生率大约为24%，其中有10-15%的子宫畸形患者会出现复发性流产这类患者中的一部分患者会因清宫处理而导致宫腔粘连。一些并不知道自己的子宫存在畸形的患者是以清宫术后月经变化或不孕不育而非子宫畸形导致流产作为首诊主诉就医子宫腔内环境发生了变化，常规的B超检查及宫腔镜诊断只发现了宫腔粘连问题，未发现子宫畸形的存在，只有当宫腔镜手术治疗子宫粘连过程中才发现了畸形的存在。本院研究超过8%的重度粘连患者合并子宫畸形,24,.,TCRA术后人工周期治疗的几个难点,PCOS患者的人工周期治疗 月经稀发加内膜缺少-雪上加霜型盆腔子宫内膜异位症或卵巢内膜异位囊肿+TCRA术后-左右
9、为难型子宫腺肌症及子宫肌瘤合并宫腔粘连-进退两难型卵巢功能因激素过度刺激受抑制，内膜未长反缩-适得其反型UAE术后发生宫腔粘连-无能为力型,25,.,对于人工周期治疗而言一个卵巢功能正常的患者，子宫内膜修复并不完全依赖于外源性激素刺激外源性激素刺激也不能如我们所希望的那样只是对宫腔内缺失内膜的区域进行刺激以使其尽快修复，药物的全身作用势必会刺激宫腔内所有区域及所有靶器官合并有盆腔子宫内膜异位症、卵巢内膜样囊肿或子宫腺肌症患者的异位病灶也会因此刺激生长，这将不利于患者术后正常妊娠和生育这一最终目的部分患者术前已经合并有子宫肌瘤或子宫内膜息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能,26,.,术后雌激
10、素治疗原则的思考,应酌情使用外源性雌激素 内膜破坏过多需药物干预应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内膜总量及内膜病理状况、患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治最低有效剂量,27,.,宫腔粘连的远期预后90 恢复正常月经79.7 总足月妊娠率81 轻的膜样粘连足月妊娠66 中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠32 重度结缔组织粘连足月妊娠Valle,Sciarra,1997粘连越是严重预后越是差,28,.,TCRA术后妊娠率差异-患者粘连程度差异,TCRA术后妊娠率28.7%53.6%夏恩兰 宫腔镜学及图谱 2009.TCRA术后足月妊娠率 32%87%.Sanders B.Uterin
11、e factors and infertility.J Reprod Med.2006,51(3):169-176.（中国的宫腔粘连比国外粘连的数量多程度重）,2023/1/19,28,29,.,宫腔粘连治疗失败原因的思考,对宫腔粘连手术认识不足（此类手术被公认为最复杂手术）识图不清导致手术大方向错误后续治疗措施不给力患者依从性差，未及时复查、按时用药、适时试孕宫腔结构被严重破坏，内膜损失殆尽,30,.,宫腔粘连治疗策略的思考,31,.,TCRA-宫腔内的装修,有时是遗憾的艺术，让患者有了部分希望（好？）喜悦的早晚手术结束后的喜悦是真喜悦-TCRM,TCRP,TCRF等治疗型手术手术结束后的喜悦不是真喜悦，整个治疗结束后的喜悦才是真喜悦-TCRA,TCRS等整形式手术,32,.,宫腔粘连：小结,无论何种原因引起的子宫内膜损伤均可导致宫腔粘连粘连部位，范围，纤维化程度，宫角累及程度，患者月经状况等都影响粘连的诊断及分类治疗成功与否主要取决于宫腔粘连程度及患者自身状况术者经验及手术方式选择 手术器械选择（冷兵器如宫腔镜剪刀，水压冲洗或球囊支撑扩张或热兵器如电切或激光）术后处理 人工周期、球囊及其其他防粘连措施的应用,33,.,成功依靠我们的团队、老师和先贤们,34,.,感谢您的聆听,/10/29,.,35,
