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1、小儿急性喉炎的诊断与治疗,南京医科大学附属南京儿童医院李琦 李琦，耳鼻喉科主任，副主任医师，博士学位，南京大学、南京医科大学硕士生导师，江苏省科教兴卫医学重点人才，江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象，南京市中青年学科带头人，现任南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科科主任，专业特长为小儿耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊治，擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗，对于小儿呼吸道疾病等有较深的造诣。,喉的生理及应用解剖,喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。位于颈前正中，舌骨之下。上通喉咽，喉上端为会厌上缘，相当于第3颈椎上缘。下接气管，喉下端为环状软骨下缘，相当于第6颈椎
2、下缘。,喉的结构组成,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构成一个锥形管腔状器官。从外到内，由皮肤、筋膜、肌肉覆盖。喉腔内部以声带为界分为：声门上区、声门区、声门下区。,急性喉炎的概念,急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。小儿急性喉炎好发于6个月到3岁，临床表现与成人有不同，因小儿喉部粘膜下组织疏松，炎症是容易发生肿胀，且小儿的喉腔和声门较小，因此容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。,病因,一.感染 常发生于感冒之后，先为病毒感染，后继发细菌感染。开始多位鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎症，如感染向下扩展便可引起喉粘膜的急性卡他性炎症。,二.用声过度
3、 用声过度也可引起急性喉炎，如说话过多，大声喊叫，剧烈咳嗽等。三.其他 吸入有害气体（如氯气、氨气等）、粉尘或烟酒过度等。,症状,声嘶 声音嘶哑是急性喉炎的的主要症状，开始时声音粗糙低沉，以后变为沙哑，严重完全失声咳嗽 咳痰 因喉粘膜发生卡性炎症，故可有咳嗽、咳痰，但一般不严重，如伴有气管、支气管炎症时，咳嗽咳痰会加重。,症状,咽痛 急性喉炎可有喉部不适或疼痛，一般不严重，也不影响吞咽。,检查,喉镜检查可见粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下出血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常,鉴别诊断,如气管异物、急性会厌炎、侯乳头状瘤、先心病压迫喉返神经声嘶
4、、喉痉挛等疾病的鉴别。气管异物短时间内极少发热，如发热、声嘶首先考虑喉炎，颈部听诊可以明显的听到呼吸音粗或喉喘鸣，可以和肺部对比,诊断,根据病史有上感或过度用声等诱因出现声嘶等症状，声嘶，犬吠样咳嗽，憋气等典型症状可以明确诊断,小儿急性喉炎的临床表现,起病较急，主要为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。炎症向声门下发展，可出现“空”“空”样咳嗽。严重时出现呼吸困难，患儿鼻翼煽动，“三凹”征，最终可发生呼吸困难而呼吸循环衰竭而死亡。,小儿急性喉炎的治疗,1.及早使用足量抗生素和糖皮质激素2.如有严重阻塞，药物治疗无好转，则应及时行气管切开术3.支持疗法，注意补充液体，维持水电解质平衡
5、。使患儿安静，避免哭闹，减少体力消耗，减轻呼吸困难。,原则,1、大剂量激素+抗生素+吸氧+镇静，严密观察，准备好麻醉喉镜和气管插管；2、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难，尽量少做导致患儿哭闹的检查和处理；3、迅速给氧，镇静以避免烦躁加重喉头水肿（应避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂）；4、在严密监控和吸氧的条件下，II、III喉梗阻患儿可以给予水醛、非那根等镇静药物；5、氧驱雾化吸入布地奈德或地塞米松、肾上腺素等，将1：1000（1mg/ml）的肾上腺素0.5ml/kg加入3ml盐水中雾化吸入（4岁儿童最大剂量为2.5ml，4岁以上儿童最大剂量为5ml）。肾上腺素能减轻粘膜的水肿。,原
6、则,6、做好气管插管或气管切开准备；7、尽量先插管，避免做气管切开；8、后续水、电解质平衡管理，加强抗感染；9、顽固性喉水肿可用钙剂加大剂量维C；10、激素可以促使炎症的扩散，可适当地增加抗生素的剂量。,住院流程,常规医嘱：一级护理，留陪人，气管内插管预备。喉梗阻的患儿，先建立静脉通道，同时用激素和吸氧。急性喉炎收住院常规下病重，入院后注意观察呼吸情况，是否存在困难，面罩或鼻吸氧能不能改善，专人看管或是监护，病房内要有经验的和能迅速急诊气管内插管的医生，还必须备好插管的一切物品、药品，包括环甲膜穿刺的准备，吸引器等。,病房要求准备,1、吸氧接头；2、二度及以上喉阻塞时备吸痰器；3、抢救车内备小
7、儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝；4、备环甲膜穿刺针（可用50ML空针针头代替，备34个）；5、小儿吸氧面罩，辅助气囊。,特殊医嘱,一度喉阻塞：抗生素+激素（地塞米松0.3mg/kg）雾化吸入令舒雾化2次/日,吸氧及雾化吸入,1、凡有II或III呼吸困难的患儿，可间断或持续吸氧，能减少喉痉挛、减轻呼吸困难、减轻心脏负担。氧气驱动雾化吸入糖皮质激素如普米克令舒，内加少许肾上腺素，可使喉粘膜迅速消肿，立即缓解呼吸困难。重症者可每隔20分钟左右雾化一次，连用24次；2、雾化器要与面部正确结合，不必过于强调要严实的卡住口鼻，否则易发生纵膈气胸及颈部皮下气肿，雾化器储液罐必须要与地面垂直以防气雾驱动
8、力不足，氧气的流量要达到一定的数雾化吸入值，一般要在45L以上；3、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减，以保证药物的浓度，应尽早使用激素雾化，如在喉头水肿非常明显的时候使用其效果反而会降低，此时应以静脉全身用药为主。,二度喉阻塞：半卧位持续低流量吸氧 a地塞米松0.3mg/kg iv st后地塞米松0.51.0mg/kg 加抗生素 ivdrop维持b（或）氢化可的松48mg/kg ivdrop st氧驱动雾化吸入bid(氧气6L/min)a NS 3ml+地米35mg+氧气b（或）普米克令舒（布地奈德）1ml+肾上腺素0.3mg NS 10ml+氧气抗生素+抗病毒必要时，水合氯醛、非那根镇静
9、（0.5mg 1.0mg/kg）（2岁以上非那根）,三度喉阻塞：坐位；面罩吸氧；准备麻醉插管；地塞米松0.5mg/kg iv st 后地塞米松o.51.0mg/kg ivdrop 维持；氧驱动雾化吸入bid qid；a布地奈德混悬液1 ml+NS3ml+氧气；b（或）肾上腺素1mg+地米0.5mg/kg+NS3ml+氧气；抗生素+抗病毒；必要时镇静，非那根（0.5mg1.0mg/kg）；药物治疗30分钟左右不缓解可气管内插管；,四度喉阻塞：平卧；面罩吸氧；及早气管内插管，突发四度喉阻塞不能及时插管可先行环甲膜穿刺；未做前可地塞米松1mg/kg iv st；雾化吸入：肾上腺素1mg+地塞米松0.
10、5mg+NS 3ml+氧驱动；插管后将管固定好，防脱管；稳定后转ICU；,谈话,小儿急性喉炎属急症，甚至危及生命。门诊交代最好能住院或留观，如果放回家，病历上要写清楚，如有气急立即复诊。入院要及时沟通，交代病情，对于不理解的家长要强调急性喉炎不是简单的声嘶，并说明使用激素的目的和作用。要交代有气管插管、气管切开可能，肺炎可能。喉是上、下呼吸道的分界，要把危险性告知家长。病情的交代除了喉梗阻、气管切开外，要强调喉炎多会连带引起下呼吸道感染，告知家长后面几天即使喉炎好转病情也可能会变化如出现痰多，咳剧，气喘等症状，因为单纯喉炎较少，很多合并气管或（和）支气管炎。,沟通签字内容如下,a住院期间声嘶不
11、好转，喘憋加重，喉阻塞进展，必要时气管内插管，并可能致相应并发症，声带损伤，环状软骨脱位，下呼吸道感染等；b住院期间突发喉阻塞或其他的病情变化致患儿死亡；c必要时转ICU或内科继续治疗；d激素应用致副作用：向心性肥胖骨质疏松；严重副作用如上呼吸道出血；e小儿保持安静避免哭闹；f住院期间可并发肺炎、支气管炎；,4、请儿科会诊 会诊期间单注明请儿科排除以下鉴别诊断：气管炎、肺炎、毛细支气管炎、心肌炎；5、请麻醉科 预备相应患儿气管内插管；注意：地米总量不超过3mg/kg/d；肾上腺素吸入只在治疗后仍进性加重及三四度喉阻塞时应用；若用地塞米松无效，梗阻继续加重，应注意纤维素性喉气管支气管炎，必要时要
12、下支气管镜检查，取出纤维条索，术后强地松龙化。,喉阻塞,概述 因喉部或其临近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难，是耳鼻喉科常见的急症之一，若不速治，可引起窒息死亡。由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，神经系统不稳定，故发生喉阻塞的的机会较成人较多。,病因,一.炎症 如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气 管支气管炎等二.外伤 喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热 蒸汽吸入等三.水肿 喉血管神经性水肿、药物过敏反应等,病因,四.异物 喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛五.肿瘤 喉癌、多发性喉乳头状瘤、甲状腺肿瘤等六.畸形 先天性喉喘鸣、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄等,临床表现,一.
13、吸气性呼吸困难二.吸气性喉喘鸣三.吸气性软组织凹陷四.声嘶五.发绀,分度,1度：安静时五呼吸困难，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。2度：安静时也有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食。3度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣音较响，并出现吸气时软组织凹陷显著，出现缺氧症状4度：呼吸极度困难，本人烦躁不安，缺氧症状显著，随时可能窒息至呼吸心跳停止。,作为耳鼻咽喉科医师，喉梗阻的准确分度非常关键，这关系到抢救的成功，也避免医疗纠纷。分度时需要注意：1、II呼吸困难没有烦躁不安，有烦躁不安时可以分为III呼吸困难。2、清醒观察：是否存在三凹征，胸廓运动、幅度，呼吸肌是否有参与呼吸，是否需要吸氧，疾病病程
14、、诱因等。重要的是对III喉梗的正确识别和处理。缺氧较为严重的患儿一般不是哭闹和烦躁不安，而是反应迟钝，常常是打针也不哭，急性喉炎在喉水肿较重的情况下患儿犬吠样咳嗽反而不明显，甚至哭不出来。,3、III喉梗阻的患儿主要观察患者有无烦躁，当患儿哭闹不安，排除了饥饿、寒冷、恐惧（医生检查等）等因素后，应注意到III喉梗阻，尤其伴有紫绀等时。IV喉梗阻已经看不到典型的呼吸困难。4、血氧饱和度在安静状况下低于90%时，要考虑插管。要早期用激素冲击治疗，不要等血氧饱和度下降才冲击。,诊断,根据病史、症状、体征，对喉阻塞诊断不难，更主要的是明确病因。应与支气管哮喘、气管支气管炎症引起的呼气性、混合性呼吸困
15、难相鉴别。,治疗,对急性喉阻塞病人，须挣分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，一面造成窒息或心力衰竭。根据病因和呼吸困难的程度，采取药物或手术治疗。1度：因炎症引起者，用足量有效抗生素和糖皮质激素。2度：因炎症引起者，用足量有效抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应迅,治疗,速取出。病因不明确或不能及时去除病因者，应考虑作气管切开术。3度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并作好气管切开术的准备。4度：立即气管切开术。,激素的选择,类固醇激素可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状：1、短效的氢化可的松或甲基强的松，氢化可的松起效快，抗炎效力强，但是代谢快，
16、维持时间短，氢化考的松510mg/kg。甲强龙2mg/kg，重的病例静脉甲强龙一次用到5mg/kg；2、地塞米松起效慢，维持时间长。地塞米松0.51mg/kg 推，然后给予冲击剂量地米2030mgivdrip，约11.5mg/kg/d，用地塞米松，先静推，再静脉维持，总量0.5mg/kg或更大，起效快，维持时间长。一时不能建立静脉通道的可肌注给药，一般肌注地米5mg。II者每15min肌注地米5mg，可连用23次，后改为静脉滴注中使用；,激素的选择,3、雾化推荐用普米克令舒，氧气驱动或空气压缩泵，效果迅速，直接作用在局部，可反复数次。普米克令舒脂溶性，作用时间短，能比较好的透过细胞，抑制炎症的
17、渗出，重症者加用肾上腺素，收缩血管，氧气又能提高肺部氧含量；4、强烈的应激状态可以导致消化道出血，不一定就是激素带来的，可选用洛塞克等保护黏膜；5、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减，以保证药物的浓度。病毒感染时干扰素加无环鸟苷等药同时用的情况下，激素并不是禁忌。,镇静剂使用,1、小儿急性喉炎最关键的事是解决气道问题，而不是让患儿安静下来。患儿的烦躁不安等症状，实际上是III呼吸困难的表现，使用镇静药后，有可能引起呼吸停止，应在所有的准备工作就绪后才进行镇静处理。如用镇静剂后患儿仍不安，表明缺氧严重，应及早考虑气管插管或切开。2、插管前常规用镇静药，镇静患儿，减少氧耗，防止喉痉挛的发生，在密
18、切监护下随时做好插管准备。镇静后的患儿插管容易些，对患儿心理的创伤也小。,镇静剂使用,3、患儿烦躁不安时可用中等量镇静剂，过大会掩盖缺氧，忌用吗啡及阿托品类药，前者抑制呼吸中枢，后者影响呼吸肌运动。异丙嗪（非那根）不但有镇静作用，还可减轻喉水肿及喉痉挛，多数患儿用后效果良好，但有的用后反而兴奋、甚至呼吸困难加重，此时宜减少用量，或改服水合氯醛，或肌注鲁米那。10%水合氯醛3050 mg/kg或苯巴比妥5 mg/kg。,气管插管、气管切开,喉梗阻需要进行气管插管或气管切开时，首选气管插管，必须气管切开时，最好在气管插管后进行。因为：1、气管切开比气管插管更危险，小儿颈部皮下脂肪多，气管细，要求技
19、能熟练；2、气管切开需要患儿特殊的体位，局麻时常不配合；3、气管切开的时间要比插管的时间长；4、小儿术后比成人易脱管；5、术后拔管困难。,气管插管、气管切开,喉梗阻III或者以上时，呼吸困难明显，用药后症状减轻不明显，一定要插管，晚插不如早插（喉梗阻越严重，插管越困难，即使找到声门，气管导管也不好插进去），可以用带有导丝的气管插管，必要时可先行环甲膜穿刺。,气管插管、气管切开,插管术前签字，原则上请麻醉科医师插管，如果条件允许尽量到手术室插管（105手术室），与家属隔离会更好操作，紧急情况下我科医师可以床旁插管。患儿清醒时多不能耐受插管、呛咳严重，可以使用镇静剂镇静后再到手术室插管。气管插管喉镜下喉腔、声门水肿严重，看不清楚时，可先用利多卡因、布地奈德溶液和肾上腺素溶液喉部喷雾，或用棉签沾肾上腺素直接涂到喉部，很快可看清楚喉部及声门结构。喉头水肿时插管可选小号的管，用金属丝做芯方便插管，插入后将金属芯拔出。,谢谢你的阅读,知识就是财富丰富你的人生,
