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1、1,儿科肺系疾病的中医药调治,2,整体概述,概述二点击此处输入相关文本内容,概述一点击此处输入相关文本内容,概述三点击此处输入相关文本内容,3,概 述,肺系疾病是儿科临床最常见的一类病证其中病毒性感染占优势中医药治疗小儿肺系疾病的特色,4,概 述,小儿常见肺系疾病 感冒 支气管炎 肺炎 哮喘 反复呼吸道感染 小儿药证直诀脉证治法“肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”肺脏病证的病机特点:肺气失调 主要临床特征:气息失调而喘息 证候辨别:虚实辨证为主,5,小儿肺系疾病的总病机,小儿肺系疾病病机特点为肺气失调，宣肃失司肺主气功能表现为清宣和肃降两方面 向上向外为宣，向下向
2、内为肃 肺气宣发，则呼气顺畅，腠理开合有致，浊气外泄 肺气肃降，则吸气平稳，气液通利调达，清气内收肺吸入自然界之清气，与脾胃运化水谷之精气相合 布于全身，维持小儿正常生理活动和生长发育,6,小儿肺系疾病的证候特点,肺系疾病辨证之要在虚实辨证 发病之初以实证为主 病久及反复发作者以虚证居多 小儿药证直诀脉证治法“肺主喘”指出 肺系疾病主要证候是呼吸气息的改变“喘”实证证候：气急喘促,胸闷性情烦乱,伤津 虚证证候：哽气和呼气延长,7,小儿肺系疾病的早期证候,风寒证和风热证的区别 感冒的风寒感冒证和风热感冒证 支气管炎的风寒咳嗽证和风热咳嗽证 肺炎的风寒闭肺证和风热闭肺证 哮喘的寒性哮喘和热性哮喘,
3、8,小儿肺系疾病的诊察要点,“喘”的量化指标可确定为呼吸频率加快 我们在科研中提出 正常呼吸频率：3月1岁4030次/分 13岁 3025次/分 超过相应年龄正常值上限为气喘 轻度10次/分，中度1120次/分，重度21次/分,9,小儿肺系疾病的诊察要点,临床观察到小儿（尤婴幼儿）患肺系疾病（肺炎、哮喘）首先表现为呼吸频率的改变（“喘”）国外资料提出小儿肺炎的诊断和疗效评价 呼吸频率增快比肺部湿性啰音、X线胸片的炎性病灶更为重要,10,小儿肺系疾病的诊察要点,在儿科临床上 小儿，特别是婴幼儿 常不能主诉是否恶寒、头痛 不会咯痰，不知痰液是清是黄 风寒证和风热证的证候鉴别 注重采用望诊和闻诊,1
4、1,小儿肺系疾病的诊察要点,望诊 恶寒：见风畏缩、蜷缩母怀、欲近暖处 寒战、皮肤起鸡皮疙瘩等 舌苔：寒证薄白 热证薄黄（初起可薄白）咽部：依据咽部辨证 咽部不红为风寒证，咽部红肿为风热证 闻诊 啼哭不宁：常因疼痛（头痛、身痛、腹痛）寒证哭声较突然、间歇而尖厉、阵阵发作 热证哭声较持续、响亮，久哭者声音沙哑,12,小儿肺系疾病的辨证要点,肺气失宣与肺气失肃的辨证 感冒证属肺气失宣 支气管炎多属肺气失宣 肺炎证属肺气闭郁（失宣、失肃）哮喘多属肺气失肃咳嗽：每咳单声或二三声多属肺气失宣 连咳、呛咳气逆，咳剧引吐属肺气失肃哮喘：哮鸣喘促属肺气失肃而上逆 初起鼻塞流清涕、喷嚏咳嗽属肺气失宣以上证候也都可
5、以宣肃失司二者兼有,13,小儿肺系疾病的辨证要点,小儿肺系疾病病程迁延及反复发作者 主要包括反复呼吸道感染与哮喘缓解期 多从肺、脾、肾不足，痰饮留伏辨证 我们认为还应结合气、阴、阳辨证近年来临床观察：该类患儿反复发病多由 肺气虚弱、卫表不固 卫阳不足、营阴外泄,14,肺系疾病临床治疗要领,15,概 述,小儿肺系疾病的主要病机是肺失宣肃辨证治疗 以宣肺、肃肺而调肺气为纲 结合疾病寒温属性而温肺、清肺 小儿肺系疾病多夹痰而温化、清化临床总结 感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性期辨证用药规律 可以用以下图表归纳,16,小儿肺系疾病用药规律,17,麻黄 既能宣肺，又能肃肺苏叶、苏子，桑叶、桑白皮 一物两用
6、 其叶轻清宣肺，子、皮质重泻肺 若需宣肃兼施，又可二者同用细辛、沉香 用量13枳实、枳壳 本草纲目：“枳实、枳壳，大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳壳利胸膈，枳实利肠胃。”,18,小儿感冒中辛温解表与辛凉解表药的运用,感冒为外感表证，发病机理为肺卫失宣，故治疗当以疏风解表为主属风寒感冒者，治宜辛温解表，方选荆防败毒散加减属风热感冒者，治宜辛凉解表，方选银翘散加减,19,辛温解表与辛凉解表药的运用注意事项,因小儿体属稚阴稚阳，无论风寒风热发汗不宜太过且小儿为“纯阳”之体，感邪之后，容易寒从热化，或热为寒闭，形成寒热夹杂之证。单独用辛温解表药，往往汗出
7、而热不解；单独用辛凉解表药，又常汗出不畅此时常取辛温、辛凉并用之法配合，方能达汗出表解，热清正复之目的,20,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的应用,肃降与宣发的联系 在生理情况下二者相互依存和相互制约，在病理情况下又常相互影响二者一升一降，共同完成肺的各种生理功能肃降与宣发的区别 如疾病初期大多为失宣，后期多为失肃；有表证多为失宣，由表入里后多为失肃；寒邪大多导致失宣，热邪大多导致失肃；实证大多为失宣，虚证大多为失肃。咳嗽痰多者应多考虑肺气失宣，干咳痰多者多考虑失肃,21,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的应用,肺气宣发与肃降的对立统一关系，通称为“肺失宣降”。一般来说，外邪犯肺，多以肺气不宣为主，
8、肺气不降为辅。内伤则常以肺失肃降为主，肺气不宣为辅。故在治疗上也各有侧重，外感咳嗽，治以宣肺散邪；内伤咳嗽，治以降肺下气 如外邪犯肺，肺气不宣，则治宜祛邪宣肺，诸如解表宣肺、化痰宣肺、清热宣肺、散寒宣肺、润燥宣肺法等。因肺为娇脏，不耐药物气味之偏，宜轻宣。所谓“治上焦如羽，非轻不举”,22,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的应用,内伤咳嗽以肺的肃降功能失常为主，气机不降而上逆，肺气不降，故见胸闷憋气；肺气上逆，则咳嗽气喘；痰随气逆，则咳痰量多。治疗立足“降”字，采用清热、养阴、化痰止咳等法，方剂如“苏子降气汤”之类，用药宜苦降酸收、质重的沉降之品。由于肺气的宣降作用是对立统一的，因此宣肺有助于降肺
9、气，降肺气也有助于肺气的宣发。故“调肺气”当也应有“宣肺”与“肃肺”之分，但二者又不能截然分开,23,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的应用,具有宣肺功能的药物，大多有宣散肺气、祛散表邪、祛痰的作用，同时也具有止咳、平喘、利水的作用。例如麻黄、细辛、干姜、生姜、前胡、牛蒡子、桔梗、桑叶、南沙参、白芥子等药。其中有温性的，也有偏于凉性的药物具有肃肺功能的药物，大多有降肺气、清肺热、止咳、平喘、化痰、利水、润肺、止盗汗的作用。例如杏仁、川贝母、马兜铃、旋覆花、枇杷叶、款冬花、桑白皮、地骨皮、麦冬、葶苈子、车前子、椒目等。此外，百部、五味子亦属于肃肺范围。还有一些药物，具有较好的化痰、止咳、平喘的作用，
10、但对肺气是宣散，还是肃降区分不太明显的药物，如浙贝母、紫菀、白前、苏子等。,24,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的应用,就方剂的配伍来说，大多方剂中，宣肺药与肃肺药同用以调整肺气。但何者为主，何者为辅，不同方剂是有明显区别如麻黄汤以宣肺为主，但配有杏仁是肃肺的小青龙汤以宣肺为主，用麻黄、细辛、干姜，辛温宣肺力量很强，但配有五味子是肃肺的。此外，还有芍药略有收敛作用，甘草缓急，以防发散太过泻白散是清肺热、肃肺气的药方。力量不强，未配宣肺药，只用甘草起缓和作用清燥救肺汤也有清肺热、肃肺气与润肺的功能。方中有杏仁、麦冬、枇杷叶三味肃肺药，只配一味桑叶，宣肺力量很弱,25,宣肺、肃肺法在小儿咳嗽治疗中的
11、应用,桑杏汤中用桑叶、南沙参宣肺，用杏仁肃肺，象贝母能宣能肃，是轻微的宣肺配轻微的肃肺，所以本方属于轻清之剂三子养亲汤以白芥子为主药，使痰易于咯出，主要在于宣发肺气，虽然苏子能宣能降，而莱菔子所降的是脾胃之气，间接影响到肺气，此方肃肺作用是轻微的己椒苈黄丸中有椒目、葶苈子肃肺利水，使痰饮从小便而去，当然属于肃肺之方。防己祛风利水，能入肺经，亦属于降。大黄虽不入肺经，但泻火攻下，必然有利于肺气之肃降,26,中医药可以在小儿哮喘的防治中发挥作用吗,中医药治疗儿童哮喘具有独特的优势，特别是在哮喘缓解期的治疗方面积累了丰富的经验，并取得了较好的临床疗效，通过中医药对全身进行调节，扶正固本，提高机体抵抗
12、力，减少哮喘发作次数，减轻哮喘发作病情，提高哮喘患儿生存质量方面发挥了重要的作用虽然中医药治疗哮喘在我国和世界华人中有很大的影响，但很少能进入西方市场，目前人们认为这与中医药的研究缺乏标准化和科学化的疗效评价有很大关系,27,小儿哮喘现代研究与中医药,1.过敏学说与祛风 西医较早提出过敏学说，并强调抗过敏治疗中医可归于“风证”范畴，哮喘的突发性、反复性符合风证“善行而数变”的特点风邪外风（既来自自然界的不正之气），内风（人体本身脏腑气血阴阳的异常变动滋生）,28,小儿哮喘现代研究与中医药,治疗上不外乎外风宜疏解、内风宜镇摄两方面如柴胡、苏叶、荆芥、防风等，疏利上焦之气钩藤、蝉衣等防止引动肝风白
13、僵蚕、地龙等可利于通络中之风痰不少祛风药具有提高细胞免疫功能、减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组织胺、抗过敏性炎症的作用,29,小儿哮喘现代研究与中医药,2支气管痉挛学说与治气西医的支气管痉挛学（介质、一受体、气道高反应学说），认为降低气道高反应是治疗哮喘的重要途径中医认为肺气壅塞、宣肃失司、气机不利，气逆于上而致哮喘发作朱丹溪认为“善治痰者，不治痰而治气”。“治气”利于清除哮喘时的气壅、痰阻、血淤，是降低气道高反应的有效方法。治肺气常用方法有开宣、肃降、清泻、润敛等，是目前治疗哮喘的主流,30,小儿哮喘现代研究与中医药,3.炎症学说与化痰 西医的支气管哮喘的炎症学说已被普遍认同 通过研究，
14、现已证实由变应原、病毒、细菌、物理因素及化学因素等诱发的气道炎症是支气管哮喘的主要病理基础由气道炎症所导致的气道高反应和气道通气障碍是支气管哮喘发病的主要原因气道炎症产生的渗出物、分泌物与脱落的各种细胞则是产生“痰”的物质基础。因此，西医认为消炎治疗才是根本，首选糖皮质激素，提倡吸人疗法,31,小儿哮喘现代研究与中医药,中医治认为哮喘专主于痰，有“治哮不治痰非其治也”之说化痰之法主要根据痰的性质，“热痰清之，湿痰燥之，风痰散之，郁痰开之，硬痰软之，食积痰消之，在上者吐之，在中者下之，中气虚者，更宜固中气以运之”。(清冯兆张锦囊秘录)另外，小儿哮喘的发病与“痰蕴状态”体质(即过敏性体质)有关，其
15、肺脾肾不足是根本，肺虚有痰宜保肺以滋其津液，脾虚有痰宜培脾以化其痰涎，肾虚有痰宜补肾以引其归脏，“使欲治痰而不治其所以痰，则痰终不能治而哮喘何以愈哉。”(景岳全书喘促),32,小儿哮喘现代研究与中医药,4粘附分子学说与化瘀 90年代以来提出的粘附分子学说被称为继过敏学说、支气管痉挛学说、炎症学说之后的“第四个里程碑”最新研究证实粘附分子能使炎症细胞附着血管后，发生血管内粘附，进而穿过静脉端毛细血管后移向气道粘膜，发生血管间粘附。认为粘附分子参与介导多种炎症细胞的粘附和跨内皮转移，是哮喘发病的重要机制之一西医抑制粘附分子表达和合成的药物主要有糖皮质激素，色甘酸钠，环饱菌素A、氨甲喋呤，金制剂等,
16、33,小儿哮喘现代研究与中医药,中医有“久病必有瘀”之说，而瘀与风、气、痰关系密切治瘀与治风、治气、治痰结合，是中医的辨证论治方法如古方苏子降气汤用当归就属痰瘀同治之意。治痰要活血，活血则痰化已知活血化瘀中药可改善微循环，改善炎症病灶，抑制血小板粘附聚集以及血栓素A2的合成，抗炎，抗过敏，稳定肥大细胞膜，消除粘膜水肿，修复上皮损伤及气道重塑，清除氧自由基，改善通气功能及缺氧状态，并有一定的钙通道阻滞作用。活血化瘀及粘附分子的研究将为我们应用分子免疫学方法治疗哮喘提供新思路,34,小儿哮喘现代研究与中医药,5免疫调节与补虚研究发现哮喘病人有细胞免疫低下，如玫瑰花结，淋巴细胞转化率显著低于正常；血
17、清补体CH50,C3水平低下;IgE增高等免疫异常。免疫治疗采用胸腺素、转移因子、卡介苗、麻疹疫苗、哮喘疫苗等治疗方法中医药的免疫调节作用大致归纳为:实则泻之，为免疫抑制剂；虚则补之，为免疫促进剂；补虚泻实，为免疫调节剂,35,小儿哮喘现代研究与中医药,“理虚有三本，肺脾肾是也”，历代医家均主张从肺脾肾三脏着眼施扶正固本之治哮喘有一个从实(肺气未虚)转虚(肺气虚)的过程，可表现为肺功能减退及免疫功能低下。肺为气之主，肾为气之根，哮喘日久，必延及肾有学者认为，哮喘无论临床有无肾虚之证，皆存在隐匿性肾虚。肾主骨生髓，为中枢免疫器官，兼有骨髓与胸腺的作用补肾治疗可增强抵抗力，减少气道炎症,36,肺炎
18、喘嗽病机演变中的气血相关论,人之气血互依互用，古云“气运乎血，血本随气周流，气滞则血亦凝矣”肺炎喘嗽的基本病机是肺气郁闭，肺气郁闭必致血运不畅而形成瘀血，瘀血既是病理产物，又是重要的致病因素，瘀阻肺络，可加重肺气郁闭，肺气郁闭又进一步产生瘀血，二者互为因果，形成病理循环,37,肺炎喘嗽病机演变中的气血相关论,肺炎喘嗽的形成，主要由于外邪侵犯于肺，导致肺闭痰阻初起风邪外袭而为病，风邪多夹热夹寒而为患，其中以风热为多见。风热闭肺，煎熬血液，则血液流动涩滞，运行迟缓，而形成瘀血“血得寒则凝”，风寒闭肺，“寒性收引”，血行不畅亦成瘀血若感邪炽盛，或失于治疗，病情进展，则邪郁化热，热灼津液成痰，痰热交阻
19、，闭阻气道，肺气为之上逆肺主气而朝百脉，心主血脉而行血,38,肺炎喘嗽病机演变中的气血相关论,肺与心的关系，主要是心主血和肺主气的关系，也即血和气的关系，诚如素问五脏生成论所言：“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺”。心血和肺气是相互依存的，血的运行有赖于气的推动，而气的运行亦需要血的运载，气寓于血中，二者不可分离。故有“气为血之帅，血为气之母”之说。,39,肺炎喘嗽病机演变中的气血相关论,联结心肺之气的中心环节，主要是宗气，宗气为积于胸中之气，乃肺吸入之清气与脾胃化生之水谷精气相合而成，具有“贯心脉以行气血，走息道以司呼吸”的作用痰热闭肺，呼吸不利，宗气生成障碍，则心血运行不畅而产生瘀血。心
20、血瘀阻，心失所养，心气不足，心阳不振，又进一步影响肺气宣发肃降而加重肺气闭塞肺与肝的关系主要表现在气机升降方面。肺气主降，肝气主升，二者一降一升，对全身气机的调畅发挥着重要的作用。肺气郁闭，肃降无权，肝气不升，气机郁滞，肝脏藏血失调，瘀血乃成肺炎喘嗽后期，肺气已虚，肺阴亦伤，气虚运血无力，阴虚火旺灼血，亦可形成瘀血。,40,小儿肺炎的中医药辨治体会,急性期病机以痰壅肺闭，宣肃失司为主重畅肺气，化痰泄浊明辨寒热，侧重解毒 兼顾次证，解痉活血,41,小儿肺炎的中医药辨治体会,恢复期 小儿病毒性肺炎治疗后往往痰热渐消，而气虚、阴伤之象显露，治疗当渐转为扶正为主，扶正可清余邪，不可一味拘执于邪毒未净而
21、过用苦寒，损伤小儿正气 健脾益气，肃肺化痰 养阴益气，润肺止咳 调和营卫，扶正达邪多种疗法并举 中药成药、药物外治、针灸推拿等,42,小儿反复呼吸道感染,1.诊断标准2.病机证候特点 肺卫不固、营卫不和证兼见为多3.治法:补肺固表、调和营卫4.反复呼吸道感染“不是邪多而是正虚”的理解“四季脾王不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生”5.小儿反复呼吸道感染的中医辨治,43,小儿反复呼吸道感染的中医辨治,反复呼吸道感染营卫失和证的辨证及治疗临床表现：关键不在邪多而在正虚，以汗出多而不温，咽红，扁桃体肿大，或久咳不愈等为辨证要点治疗：扶正固表，调和营卫（即温卫阳、敛营阴、固肌腠）选方：黄芪桂枝五物汤加减,4
22、4,小儿反复呼吸道感染的中医辨治,反复呼吸道感染肺脾两虚证的辨证及治疗临床表现：偏于肺气虚者，反复感冒，咳喘迁延，咳而无力，动则气短，语声低怯，面白多汗；偏于脾虚者，面黄乏力，纳呆便溏，神疲肢倦，脘痞多痰。舌质淡，苔薄白或白腻，脉细无力皆为肺脾两虚之象 治法：健脾益气、补肺固表 选方：玉屏风散加味,45,小儿反复呼吸道感染的中医辨治,反复呼吸道感染肾虚骨弱证的辨证及治疗本证以先天禀赋不足，生长发育迟缓为辨证要点临床表现：偏于肾阴虚者，面色潮红，五心烦热，盗汗易惊，毛发干枯，腰膝酸软，干咳音哑，痰少质粘，舌红少苔，脉细数偏于肾阳虚者，面色苍白，精神萎靡，动则自汗，甚或咳喘，痰多质稀，肌肉松弛，手足发凉，溲清便溏，舌淡苔白，脉沉细无力治疗:补肾壮骨、填阴温阳选方：补肾地黄丸加味,46,问题提问与解答,问答,HERE COMES THE QUESTION AND ANSWER SESSION,47,点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字,48,谢谢您的观看与聆听Thank you for watching and listening,
