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1、儿童脓毒症的进展,问,题？,?,什么是败血症？,?,什么是脓毒血症？,?,败血症与脓毒血症含义常常混淆，其实有区别：败血症应,从血中培养出致病微生物，脓毒血症的致病因子包括更,广，不但包括血培养能生长细菌、真菌，还包括血培养不,能生长的病毒及原虫等，全身炎症反应综合症（,SIRS,）和,多器官功能衰竭,(MSOF),是两者的共同发展归属。,主要内容,?,脓毒症有多严重？,-,定义,?,如何早期诊断新生儿脓毒症？,-,相关基,础知识和特点,?,为什么危害如此大？,-,发病机制？,?,如何能挽救更多脓毒症儿童的生命？,-,治疗的关键和进展,新生儿脓毒血症是儿科常见的全身严重感染性疾病，是感,染引起
2、的全身炎性反应综合征（,SIRS,），表现为炎性介,质与抗炎性介质引起的生物学效应。由细菌或真菌感染引,起的脓毒血症称为败血症。新生儿，尤其是早产儿，特异,性及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成,脓毒血症，且常迅速进展呈暴发性多器官受累，病死率较,高。,基本概念和定义（一）,?,定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存,在，但没有机体的反应,?,感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存,在并有机体的反应或应该没有微生物存在,的地方出现了,?,菌血症、败血症、脓毒血症,（,1,）接触,表面,（,2,）定植,（,3,）侵入,携带状态,势均力敌,（,4,）感染,组织损害,免疫,/,损害修复,发病
3、,/,死亡,并不是所有的接触都会定植,定植可以侵入,感染可以潜伏,基本概念和定义,（二）,?,?,Systemic Inflammatory Response Syndrome,（,SIR,）：,全身炎症反应综合征,由各种严重损伤（感染或非感染因素）造成体内,炎症介质大量释放而引起的全身效应，是机体失,控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。,Sepsis,：,脓毒症，曾称败血症,怀疑或证实的,感染,有关的全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,脓毒症,=,感染性,SIRS,（病毒、细菌、真菌、原虫）,基本概念和定义,（三）,Severe,Sepsis,：,严重,脓毒症,=,感染性,SIRS,心或
4、,肺或,2,个器官,Septic Shock,：,脓毒性休克,（感染性休克）,=,感,染性,SIRS,心,multiple organ dysfunction syndrome,MODS,：,多,器官功能障碍综合征：同时或序贯出现的两个或,两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征,?,?,?,严重脓毒症与脓毒症休克,Severe sepsis,感染性,SIRS,其他器官,肺,或,2,个器官,心,或,-,低氧血症和低血压或,经扩容后,1,小时,毛细血管充盈不良,内能恢复,Septic Shock,可有可无,扩容后不能,恢复,如何早期诊断新生儿脓毒症？,感染性,SIRS,SIRS,的临床表现：,体
5、温升高,血糖波动,心率增快,寻找感染灶,常见部位,:,肺、消化道、脑等，眼眶,?,病原,:,培养,-,致病菌,?,?,潜在危险因素,:,内因：宿主,-,免疫异常（先天性、继发,性）,外因：医源性，环境。,?,问,题？,、为什么发病率高？,、为什么死亡率高？,、为什么治疗难？,感染,SIRS,脓毒症,严重败血征,和脓毒症休克的关系及原因,脓毒症,胰腺炎,烧伤,严重,脓毒症,感染,脓毒症,休克,SIRS,外伤,其他,新生儿脓毒症休克：,主要由重度感染引起。正常情况下当微生物入侵机,体，机体免疫防御系统迅速而恰当的反应，早期起关键作,用的是细胞因子，,Toll,受体,TlR2,和,TlR4,在新生儿
6、脓毒症,不同感染时期有着动态变化,新生儿脓毒症休克：,?,早期配合医生采用荧光定量,PcR,法动态监测,Toll,受体,TlR2,和,TlR4,的动态变化，为抗感染机制提供实验基础，为抗感,染措施提供理论依据。按医嘱正确使用抗生素，降低脓毒,血症的死亡率,1,，早期常规做细菌培养和药敏实验。,抗生素使用间隔时间严格按照药物的半衰期。密切观察体,温变化，以直肠温度为准。新生儿体温过低，表示严重感,染，肾上腺皮质激素在严重感染时已广泛应用,新生儿脓毒症休克：,?,脓毒症休克的特点是,:,低毛细血管楔压，低心脏指数，全,身血管阻力正常或偏高。补液参照血压、尿量、皮肤的变,化，及时调整。血容量充分与否
7、，可以从神志、尿量、皮,肤弹性、血压等指标做出判断，尿量,0.5ml,（,kg,h,），,cvp 8,12cm H2O,，,MAP,65mm Hg,3,另可测量氧气的,输送、消耗及血清中乳酸脱氢酶的浓度，切忌单纯依靠血,压。,新生儿脓毒症休克：,?,输液进行加温，避免大量输入较冷液体进入体内。速度掌,握好，防止心力衰竭，心率明显上升，大于原来的,20%,以,上，呼吸增快，,cvp,18cmH2O,，肺部湿啰音，停止或减慢,输液，报告医生。如应用血管活性药物，观察是否有心律,失常、低血压。心率增快,30,次,/min,以上：或出现心律失常,或血压下降，报告医生。,肺功能衰竭：,因为脓毒血症时，机
8、体所需每分通气量增,加，几乎所有患儿都有呼吸急促和低氧血,症，尤其在呼吸道顺应性降低，气道阻力,增加，呼吸肌力下降时。,肺功能衰竭：,?,保持呼吸道通畅，高浓度给氧，肾上腺受体激动剂可降,低气道阻力，,R,50,次,/min,，血氧饱和度,75%,，即便动脉,氧分压正常也不例外，这时需要及时的气管插管和机械通,气以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所带来的一系列,危险。新生儿肺保护策略与成人相似，高体积给氧时要避,免氧中毒。,肾功能减退,?,由于组织缺氧和代谢障碍，肾小管内皮细胞损,伤，引起肾功能减退。护理干预措施：及时充分,的液体补充，改善体内微循环和酸碱环境，解除,组织缺氧和代谢障碍，防止发
9、生肾功能减退。尿,量的观察很重要，插尿管，每小时监测，用精密,接尿袋，量要准确。,消化功能减退：,?,因为静脉营养无法补充肠道黏膜代谢所需,的谷氨酰胺，可引起肠道黏膜萎缩，同时,易形成菌群紊乱，导致肠道菌群易位。脓,毒血症新生儿需大量蛋白质、热量、营养,支持，血流动力学稳定以后，一般可以进,行肠内营养。,消化功能减退：,?,肠内营养的优点：中和胃酸、避免肠外营,养的静脉置管，保护消化道黏膜，避免消,化道细菌入血，避免异源性感染、应激性,溃疡。根据新生儿耐受情况，持续滴入肠,道营养液。,为什么死亡率高,？,?,早期诊断难：诊断延误,治疗时机的掌握：,争分夺秒“,golden,hour,”,?,发
10、病机理复杂,?,从微循环和细胞线粒体功能水平理,解,Sepsis,-,“细胞水平的呼吸功能障碍”,组织灌注不足,氧供不足,细胞营养不,足,发病机理,细胞因子风暴：,炎性介质瀑布,级联反应,(Cascade),呼吸爆发,肠道细菌移位和肠源性感染,临床早期认识：,?,炎症,SIRS:,?,?,?,发热,心率,呼吸快,血糖波动,烦躁,神志,恍惚,大理石花纹,、,皮肤毛细血管充盈时间,尿量,脉差大,?,组织灌注不足,?,?,?,?,血压在新生儿脓毒症休克中的意义,?,?,?,?,不同于成人,血压低常为晚期表现,心输出量（,CO,）,=,心率（,HR,）每搏出量（,SV,）,儿童有较快的心率可以维持血压
11、,实验室指标,?,感染灶及病原：不要在休克期做,CSF,?,炎症指标：,CRP PCT,?,代谢指标；缺氧指标,酸中毒,如何能挽救更多脓毒症新生儿的生命？,治疗的关键和进展,早认识,早治疗：争分夺秒,-,“,golden hour,”,治疗原则,?,早期液体复苏,?,早期恰当应用抗生素,?,早期维持机体氧供,?,早期目标指导性治疗,Early goal directed,therapy,一、早期液体复苏,1,、美国,2001,年,：死亡率从,23%,降低到,2%(6,年中,),2,、控制死亡率的危险因素后,早期复苏能减少,3,倍的,死亡率,Booy R,Habibi P,Nadel S,et
12、al.Reduction in case fatality rate,from meningococcal disease associated with improved,healthcare delivery.Arch Dis Child.2001;85(5):386Y390.,恢复组织灌注：,?,?,?,强调早期（,6,小时内），充分补液，恢复组织的灌,注，组织带氧,最初的治疗,是纠正和预防全身组织的低氧的关键，,处理心脏的前后负荷和对氧需求，降低持续性的,低血容量，并不增加肺水肿或呼吸窘迫综合征、,脑水肿的发生率，改善生存率，降低死亡率。,随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，,
13、在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。,抓时间,?,及时治疗,(30,分钟内：超过,60,分钟,),死亡率,减少,40%,?,影响治疗成功的因素为,:,早期认识,静脉通道的建立,复苏液体量对死亡率的影响,80%,70%,60%,50%,死亡率,40%,30%,20%,10%,0%,输液量(头1H),小于20ml/kg,大于40ml/kg,二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、,病灶引流,有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶,一经诊断应立即根据经验对估计的可能病原,（如细菌、真菌等），选择,1-2,种抗生素。,考虑的因素,:,组织的穿透性和毒性,感染的部位（如肺部、脑）,病人常规应用抗生素的情况,
14、抗生素药物的潜在副作用,?,?,?,-,-,-,-,抗炎治疗,?,炎症介质的单克隆抗体、炎症介质受体的,拮抗剂和酶抑制剂，调节对机体有害的炎,性反应,激素的应用：理论上,?,?,有下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴功能减退,糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻,止炎症的级联反应，中断炎症反应链,儿童激素应用研究证据：,?,高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的,死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克,时，甚至有害,.,?,原因,:,继发性感染，增加了肝肾功能障,碍的发生率,：,推荐：,?,?,?,因对肾上腺皮质激素抵抗,，肾上腺皮质激素相对不足，,只,需生理量的激素，,维持血管的张力，增加对去甲肾上
15、腺素,的敏感性。,不影响非特异性免疫功能细胞的吞噬功能和特异性免疫功,能，能减少因为休克和,/,或其他原因的死亡。,在肾上腺皮质激素的相对不足的情况下可重复应用并适当,增加剂量：,应用血管活性药物效果不佳,中枢神经系统病变,慢性疾病的基础,三、早期目标管理治疗（,Early,Goal-Directed Therapy,）,目的：保护和支持重要器官，心、脑、肺、肾功,能,-,呼,吸支持：改善氧供，减少氧耗,-,维持心功能：调整心脏的,前后负荷、心脏收缩力、,平衡氧需求，保证心输出量,-,保护肾脏：肾缺血,60,分钟就会引起肾功能损害，,肾小管再生要,6,周,-3,月，利尿、碱化尿。,?,ECMO,总结,?,?,?,?,?,新生儿脓毒症发病率高,认真仔细寻找感染灶,早期观察发现新生儿的组织灌注不足的表现,早期液体复苏,早期病原治疗,
