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1、尿毒症瘙痒症uremic pruritus,1/19/2023,1,背 景,维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近100%，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响患者生活质量，而且会直接导致死亡率增加。,1/19/2023,2,尿毒症患者常见的皮肤病变,1/19/2023,3,流行病学,欧美日等发达国家36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒,Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:internati
2、onal results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505,1/19/2023,4,皮肤的结构与功能,皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的16%，面积在成人约1.52平方米。由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器、神经、血管、淋巴管等构成。,1/19/2023,5,皮肤的生理功能,提供人体与外界环境的保护屏障；感觉功能：痛、温、触、压觉 感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应调节体温功能：通过毛细血管血管扩张，增加散热 通过汗腺
3、分泌汗液，蒸发散热代谢功能：胆固醇在皮肤代谢产生维生素D免疫功能：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞，成纤维细胞等。,1/19/2023,6,瘙痒的发病机制,引起皮肤瘙痒的化学介质：组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质、前列腺素E1、白三烯、阿片样肽等痒的受体：为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤维，呈网络状分布。可能与疼痛通过共同的C类感觉神经纤维传导；脊髓后角细胞的感觉神经元，对侧脊髓丘脑束，对侧丘脑，大脑皮层产生痒觉；,1/19/2023,7,尿毒症瘙痒的发病机制,内环境紊乱氮质代谢产物：对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤角化层水份减少，使皮肤出现不
4、同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。血浆组胺水平增高；电解质紊乱：活检发现尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增高，而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量明显下降。继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。2微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。,1/19/2023,8,尿毒症瘙痒的发病机制,免疫炎症假说 尿毒症瘙痒患者血清中的C反应蛋白、IL-6、辅助T淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关。周围神经病变 合并
5、皮肤瘙痒的尿毒症患者，约63.8%存在周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。,1/19/2023,9,尿毒症瘙痒的发病机制,血液透析过敏因素：肝素、软化管路的增塑剂、消毒剂如环氧乙烷、胶布、络合碘等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，释放组胺，诱发皮肤瘙痒。透析膜可以活化补体，使补体激活产物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态透析液中的钙、镁离子,1/19/2023,10,尿毒症瘙痒的临床后果,影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁,Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis pat
6、ients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505,1/19/2023,11,尿毒症瘙痒的临床后果,是死亡率增加的独立危险因素,Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS
7、)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505,1/19/2023,12,尿毒症瘙痒的临床后果,反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染,1/19/2023,13,尿毒症瘙痒的临床处理,原因分析,透析是否充分，尿素清除指标spKTV 1.2有无高钙、高磷血症有无高PTH血症是否存在过敏因素，血清IGE水平是否存在其他瘙痒性皮肤疾病,1/19/2023,14,尿毒症瘙痒的临床处理,基础治疗充分血液透析，使 spKTV 达1.2-1.4采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析、血液滤过、血液灌流 降低透析液钙、镁离子浓度低温透析等控制钙磷水平、治疗继
8、发性甲旁亢,1/19/2023,15,尿毒症瘙痒的临床处理,局部治疗：忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激 皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质层的水合作用月见草油（富含-亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红 花油外用0.025%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒。0.03%他克莫司软膏：抑制IL-2的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。,1/19/2023,16,物理治疗 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次。桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。针灸治疗 睡前温水洗浴 中药洗浴 如艾叶水,1/19/2023,17,
9、药物治疗加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。能抑制突触后膜电压依赖性钙通道，从而抑制损伤神经的异常放电，达到止痛止痒作用。每次透析后给予100-300mg，能显著减轻瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡，应从100mg低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。普瑞巴林：是加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受加巴喷丁的患者。75mg 每周3次，透析后给药。阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。,1/19/2023,18,药物治疗 5-HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特 镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）口服活性炭 沙利度胺,1/19/2023,19,小 结,尿毒症瘙痒症，在维持性血液透析患者中发病率高，影响患者的主观舒适度、导致患者焦虑、抑郁等情绪障碍，是透析患者死亡率增加的独立危险因素。临床处理包括基础治疗、局部治疗、药物治疗等综合治疗措施。加巴喷丁是目前治疗尿毒症瘙痒症明确有效的药物之一。,1/19/2023,20,谢谢聆听！,1/19/2023,21,2023/1/19,22,.,
