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1、帕金森病运动波动症和异动症的治疗(循证分析),帕金森病运动波动症和异动症治疗的循证分析,背景 目的 方法 结果 药物/手术治疗的疗效及不良发应的循证分析 结论 建议,帕金森病多巴胺能治疗早期有效，长期治疗大多数患者会出现运动波动和异动症等并发症，这些运动并发症可损害患者生活质量，引起明显的残疾 目前存在以下问题：,背 景,哪些药物减少“关”期时间？减少“关”期时间的药物疗效比较如何？哪些药物减少异动症？丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的 脑深部电刺激（）是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金 森病药物用量及改善运动功能？DBS术后预后良好的预测因素是什么？,目
2、的,对伴有左旋多巴诱导的运动波动和异动症的帕金森病患者药物治疗和外科治疗的循证治疗建议,方 法,包括运动异常专家、神经病学专家在内的美国神经病学会（AAN）质量标准小组（QSS）委员会10名成员评估检索到的文献文献来源于1965-2004年期间MEDLINE、EMBASE、Ovid数据库,文献检索,药物治疗 针对问题，使用以下关键词检索：帕金森病、异动症、运动波动、双盲试验、随机试验、安慰剂对照试 验、临床试验、药物治疗、人类研究、腺苷A2A拮抗剂、金刚烷胺、阿 扑吗啡、溴隐亭、卡麦角林、控释左旋多巴、恩他卡朋、培高利特、普拉克索、雷沙吉兰、罗匹尼罗、司来吉兰、托卡朋、氯氮平、罗替戈汀 随机对
3、照试验要求：-运动波动或异动症患者，样本量20例，试验时间持续3个月以上-对于某种药物，如果没有满足3个月标准的相关试验，则入选较短时间的 试验，但研究级别会降低 共检索730篇文献，其中26篇满足要求,文献检索,手术治疗针对问题，使用以下关键词检索：脑深部电刺激和帕金森病、DBS和帕金森病、丘脑底刺激和帕金森病、苍白球刺激和帕金森病、丘脑刺激和帕金森病随机对照试验要求：-术后运动波动或异动症患者，样本量20例，术后随访时间 6个月共检索458篇文献，其中20篇满足要求-13篇丘脑底刺激-1篇丘脑底和苍白球刺激-2篇苍白球刺激-4篇丘脑刺激,哪些药物减少“关”期时间？,药物治疗 疗效及不良反应
4、的循证分析,纳入循证分析的药物种类,多巴胺受体激动剂 MAO-B抑制剂 COMT抑制剂 控释卡比多巴/左旋多巴,多巴胺受体激动剂疗效,*P0.05,MAO-B抑制剂不良反应,COMT抑制剂疗效,*P0.05,I级RCT研究：恩他卡朋显著增加PD患者“开”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“开”期时间增加5%，P=0.003,Parkinson Study Group.Ann Neurol 1997;42:747-55,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著减少PD患者“关”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“关”期时间减少1.2h，P0.001,O Rascol,et al.L
5、ancet 2005;365:947-54,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者运动功能,UPDRS（Unified Parkinson Disease Rating Scale）帕金森病综合评分量表,O Rascol,et al.Lancet 2005;365:947-54,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者日常生活能力,UPDRS（Unified Parkinson Disease Rating Scale）帕金森病综合评分量表,O Rascol,et al.Lancet 2005;365:947-54,其他II 级RCT研究：恩他卡朋显著减少PD患者
6、“关”期时间,1 Poewe WH,et al.Acta Neurol Scand 2002;105:245-552 Rinne Uk,et al.Neurology 1998;51:1309-143 Fenelon G,et al.J Neural Transm 2003;110:239-51,Poewe WH等1 Rinne UK等2 Fenelon G等3,每天关期较基线减少时间,*P0.05,*,*,COMT抑制剂不良反应,个别病例报告托卡朋可致肝毒性,控释卡比多巴/左旋多巴,交叉研究（卡比多巴/左旋多巴CR vs 卡比多巴/左旋多巴IR）,结 论,*托卡朋（肝毒性）和培高利特（心脏瓣
7、膜纤维化）需谨慎使用，使用时应监测,建 议,对伴运动波动症的帕金森病患者，AAN推荐：恩他卡朋和雷沙吉兰应作为减少“关”期时间的药物（A级证据）培高利特、普拉克索、罗平尼咯、托卡朋可作为减少“关”期时间的 备选药物（B级证据）阿扑吗啡、卡麦角林、司来吉兰可考虑作为减少“关”期时间的备选 药物（C级证据）控释卡比多巴/左旋多巴不作为减少“关”期时间的药物（C级证据）,减少“关”期时间的药物疗效比较如何？,药物治疗 疗效及不良反应的循证分析,抗PD药物减少“关”期时间疗效比较,结 论,6项研究（个I级研究、个II级研究、1个III级研究）比较了抗帕金森病药减少“关”期时间的疗效 雷沙吉兰与恩他卡朋
8、相当 溴隐亭与普拉克索相当 托卡朋与培高利特相当 卡麦角林与溴隐亭相当 托卡朋与恩他卡朋相当 罗平尼咯可能优于溴隐亭,建 议,在减少“关”期时间方面，罗平尼咯可能优于 溴隐亭（C级证据）此外，没有充分的证据显示一种药物优于另 一种药物（U级证据）,哪些药物减少异动症？,药物治疗 疗效及不良反应的循证分析,减少异动症的药物疗效,其他药物的研究，包括右美沙芬、咪唑克生、美金刚、奈比隆、喹硫平、瑞马西胺、利鲁唑、沙拉左坦、他伦帕奈、bupidine、istradefylline不符合入选标准,结 论,建 议,金刚烷胺可以考虑作为减少帕金森病异动症的治疗药物（C级证据）氯氮平减少异动症的支持/不支持证
9、据不足（U级证据）氯氮平潜在的毒性包括：粒细胞缺乏、癫痫发作、心肌炎、体位性低血压，使用时需监测白细胞数量,丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的脑深部电刺激（）是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金森病药物用量及改善运动功能？,手术治疗 疗效及不良反应的循证分析,丘脑底核（STN）电刺激疗效,*基线药物关期 vs 药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,*基线药物关期 vs 药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,*基线药物关期 vs 药物开期的改善%随访期
10、药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,苍白球内侧部（GPi）电刺激疗效,*基线药物关期 vs 药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-GPi=双侧GPiU-GPi=单侧GPi,丘脑（TS）电刺激疗效,*基线药物关期 vs 药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,TS=丘脑U-TS=单侧TS,DBS不良反应,4项有关DBS术后患者不良反应的研究，共360名患者 接受DBS手术，其中288名PD患者 不良反应分为3类：与手术相关（手术期间或1月内）与设备相关 与刺激相关,与手术相关不良反应,与DBS设
11、备相关不良反应,与刺激相关不良反应,结 论,建 议,丘脑底核（STN）DBS可以考虑作为PD患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗PD药物用量的治疗选择（C级证据）苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS作为PD 患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗PD药物 用量的治疗选择的支持/不支持证据不足（U级证据）,DBS术后预后良好的预测因素是什么？,手术治疗 疗效及不良反应的循证分析,DBS术后预后,*P0.05,结 论,建 议,术前对左旋多巴反应性应作为丘脑底核（STN）DBS术后 预后的一个预测因素（B级证据）年龄和病程可以作为丘脑底核（STN）DBS术后预后的一 个预测
12、因素（C级证据）低年龄、短病程患者术后预后比高年龄、长病程患者好 苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS术后预 后的预测因素证据不足（U级证据）,未来研究建议,药物治疗 随机、双盲、对照试验用以确定哪种药物在减少中重度帕金森病 患者“关”期时间和异动症方面最有效 需要统一的、特定的入组标准 结果测量应标准化，包括：-测量“开”/”关”/异动症的特定日记格式-非运动性波动-PD特定的生活质量测量-神经精神评估 新药分级需进一步调查,手术治疗 丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS手术的进一步研究应包括客观临床测量：-指轻叩法-步次-患者日记-患者整体评估-DBS对残疾状态的影响 应进行有关术后预后良好的预测因素及最佳手术时间的研究 长期、前瞻性DBS手术与最适药物治疗的比较研究将提供更高证据 级别的临床指导 长期药物经济学研究是必要的,总 结,药物治疗,总 结,外科治疗,
