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1、常用镇痛药物介绍,疼痛常用三种药物疗法,阿片类镇痛药按镇痛强度分类按药理作用分类,非阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药(NSAIDs),镇痛辅助用药抗抑郁药抗惊厥药激素类药物局部麻醉剂/抗心律失常药其他药物,1,3,1.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.20042.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232,各类药物主要药理作用及镇痛特点不同,1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民
2、共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-190,三类药物作用于不同的部位,NSAIDs阿片类物质三环类抗抑郁药,疼痛,创伤,选择性COX-2抑制剂阿片类物质局麻药,NSAIDs局麻药,NSAIDs局麻药阿片类药物,Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide t
3、o practice:183,阿片类药物分类及代表药物,中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:30-31,激动药吗啡芬太尼氢吗啡酮羟考酮,阿片类镇痛药常用分类方法,激动-拮抗药喷他佐辛纳布啡,强阿片药吗啡芬太尼氢吗啡酮,弱阿片药可待因曲马多羟考酮,镇痛强度,阿片类镇痛药主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛,阿片类镇痛药的优势及不足之处,疗效,优点：镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点：对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1 可诱导痛觉敏化2,不良反应,便秘3最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐3尿潴留3瘙痒3嗜睡及过度镇静3眩晕3呼吸抑制3最危险，致死性药物耐
4、受、滥用及成瘾问题1,3,中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,89Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100,NSADIs作用机制及其代表药物,NSAIDs百年历程,消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题研究发现环氧化酶COX存在两种异构体COX-1与COX-2 1,最早NSAIDs 水杨酸钠首次用于治疗1,西乐葆获SFDA批准在中国上市,挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题 1,全球第一个选
5、择性COX-2抑制剂-西乐葆(塞来昔布)获FDA批准在美国上市 1,20世纪60年代起，NSAIDs陆续上市，包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等 1,特耐TM(帕瑞昔布钠)：全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂2在中国上市，适用于手术后疼痛的短期治疗,1875年,1960-,1999年,1990-,2001年,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007：131,156Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-45,2008年,选择性COX-2抑制剂的出现是不断探索发现的结果,NSAIDs一直是学术界研究与讨论的焦点与热点,争论不可避免,
6、众多NSAIDs纷纷上市,关注疗效同时，引发安全思考,探索与发现,与时俱进的探索,消化道损伤“百年难题”抑制血小板功能,NSAIDs分类问题,CV安全性问题,Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):7.,前列腺素,前列腺素,传统NSAIDs,抗炎镇痛,传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制,选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）,前列腺素正常分泌,前列腺素,选择性COX-2抑制剂,抗炎镇痛,选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制,消化道损伤血小板功能抑
7、制,消化道损伤血小板功能抑制,消化道、血小板功能正常,传统NSAIDs(治疗剂量),NSAIDs药物作用机制,非选择性NSAIDs存在胃肠道风险,高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应,使用NSAID的胃肠道高危人群,1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,这时使用非选择性NSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？,术后应用与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的
8、镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,选择性COX-2抑制剂胃肠道风险低,Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,X,COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,COX-2抑制剂的
9、优势胃肠道恶心、呕吐、胃肠道溃疡更少不影响出血,研究表明：帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著较低,帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-58.,*,*,研究表明：帕瑞昔布可与抗凝剂联合使用,两组之间无显著差异,活化部分凝血活酶时间(秒),应用肝素后6h平均aPTT(活化部分凝血活酶时间)水平与用药前相比增加3倍，无论静注帕瑞昔布(79.2 7.6 sec vs.26.0 0.5 sec)与否(75.5 9.4 sec vs.26.7 0.5 sec),Noveck RJ,et al.Journal of Clinical Pharmacology.2004;44:474-480.,帕瑞昔布可与抗感染药物配伍,帕瑞昔布说明书氟比洛芬酯说明书,谢 谢!,
